Ayaqcıq Blokadalarında Kəskin Miokard İnfarktının Aşkarlanması

Giriş
İlk öncə ayaqcıq blokadaların nə olduğunu, yaranma mexanizmini və EKQ-də özünü necə
göstərdiyini gözdən keçirdək.
Hiss dəstinin sağ və sol ayaqcıqları ürəyin keçirici sisteminə aiddir və bioelektrik impulslarının
mədəciklərə ötürülməsinə cavabdehdir. Bu yolların birində və ya hər ikisində müxtəlif səbəblərdən
anatomik və ya funksional dəyişiklər əmələ gələ bilər, hansılar ki impulsların burada ləngiməsinə
və ya tam bloklanmasına səbəb olur. Nəticədə, AV-düyündən keçən impulslar bir mədəciyə daxil
olur, digər mədəciyə isə ya ümumiyyətlə daxil olmur, ya da ləngiyərək daxil olur və nəticədə
mədəciklər eyni qüvvədə yığıla bilmir. Bloklanmış ayaqcığın oyandırdığı mədəcikdə sistola zəif
olur, bu da anormal ritmlərin yaranmasına zəmin verir.

Ayaqcıq blokadalarının 2 növü vardır:

• Sağ ayaqcıq blokadası: Sağ mədəciyə impulsları göndərən keçirici sistemdə baş verən
  pozulmalar nəticəsində əmələ gəlir.
• Sol ayaqcıq blokadası: Sol mədəciyə impulsları göndərən keçirici sistemdə baş verən
  pozulmalar nəticəsində əmələ gəlir.
• Hər iki ayaqcığın eyni və ya müxtəlif dərəcədə blokadaları bir yerdə də rast gəlinə
  bilər

Sağ ayaqcıq blokadası

Diaqnostik meyarlar:

• Geniş QRS-kompleksi: >0,12 ms (3 kiçik dama)
• V1-V3 aparmalarında – rSR’ kompleksi
• I, aVL, V5-V6 aparmalarında geniş və dərin S dalğası

Sağ ayaqcıq blokadalarının yaranma səbəblərinə müxtəlif ağciyər xəstəlikləri (pulmonal
emboliya, ağciyərin xroniki obstruktiv xəstəliyi), anadangəlmə ürək xəstəlikləri, sağ
mədəciyin aritmogen kardiomiopatiyaları, işemik ürək xəstəlikləri aid ola bilər.

Sol ayaqcıq blokadası

Diqanostik meyarlar:

• Geniş QRS-kompleksi: >0,12 ms (3 kiçik kvadrat)
• V1 aparmasında dominant S dalğası
• I, aVL, V5-V6 aparmalarında geniş və monofazik R dalğası və Q dalğasının olmaması
• V5-V6 aparmalarında genişlənmiş R dalğası

Sol ayaqcıq blokadaları ürəyin işemik xəstəlikləri, keçiricilik sisteminin degenerasiyası,
kardiomiopatiyaların nəticəsində yarana bilər.

William Marrow mnemonikası
Ayaqcıq blokadalarının EKQ əlamətlərini tez və asan ayırmaq üçün William, Marrow
mnemonikasından istifadə olunur.
Sol(Left) blokadalarda WiLLiaM adı istifadə olunur. W: V1 aparmasındakı S dişi W hərifinə
bənziyir. M: V6 aparmasındakı R dişi M hərifinə bənziyir.
Sağ(Right) blokadalarda isə MaRRoW adı istifadə olunur. M: V1 aparmasındakı R dişi M
hərifinə bənziyir (rSR` kompleksi).W: V6 aparmasındakı S dişi W hərifinə bənziyir(genişlənmiş
S dişi)

Sağ ayaqcıq blokadalarından fərqli olaraq, sol ayaqcıq blokadaları ürəyin struktur və işemik
xəstəliklərində daha tez-tez rast gəlinir və ölüm riski daha yüksəkdir. Sol blokada mövcudluğu
EKQ-də işemiyanın diaqnostikası çətinləşdirir. Bunun səbəbi, sol ayaqcıq blokunun sol mədəciyin
de- və repolarizasiyasında əhəmiyyətli dəyişikliklərə, bu dəyişikliklərin də ST-T dəyişiklərinə
səbəb olmasıdır. Belə dəyişiklər işemiyanı təqlid edə və ya maskalaya bilər. İşemiyanın təqlidi V1-
V2 aparmalarında ST yüksəlmələri, I, V5-V6 və aVL aparmalarında isə ST çökmələri şəklində
özünü göstərir və klinisistlər çox vaxt bu yüksəlmə və çökmələri miokard infarktında olan
yüksəlmələr ilə səhv salırlar. Bu yanlışlara yol verməmək üçün, sol ayaqcıq blokadası
mövcüdluğunda işemiyanı aşkar edən müxtəlif EKQ meyarları təklif olunmuşdur. Bu günə qədər
ən uğurlu meyarlar 1966-cı ildə Yelena Sgarbossa və həmkarları tərəfindən hazırlanmış Sgarbossa
meyarlarıdır.
OrijinalSgarbossa meyarları
Bu meyarlar EKQ-də sol ayaqcıq blokadası olduqda kəskin işemiyanın olub-olmadığını müəyyən
edə bilir. Sgarbossa meyarları 3 sadə meyardan ibarətdir və bütün blokadalara tətbiq edilə bilər.
Sol ayaqcıq blokadası olan xəstələrdə infarkt diaqnozu üçün istifadə edilən üç meyar bunlardır:

• Müsbət QRS kompleksi olan aparmalarda konkordant ST yüksəlməsi > 1 mm (5 bal)
• V1-V3-də konkordant ST depressiyası > 1 mm (3 bal)
• Mənfi QRS kompleksi olan aparmalarda diskordant ST yüksəlməsi > 5 mm (2 bal)
  Bu meyarların infarkta qarşı spesifikliyi yüksəkdir, lakin həssaslığı 36% təşkil edir.
  Qiymətləndirmə nəticəsində ən az 3 bal olarsa, bu miokard infarktına qarşı 90% spesifikliyi
  göstərir.

Qeyri-işemik sol ayaqcıq blokadası və işemik sol ayaqcıq blokadası

Dəyişdirilmiş Sgarbossa meyarları
Diaqnostik dəqiqləşdirmək üçün sol ayaqcıq blokadalarında Stiven Smith tərəfindən dəyişdirilmiş
Sgarbossa Okklüziyon Miokard İnfarktı (OMİ) meyarları yaradılmışdır. Ən vacib dəyişiklik
üçüncü meyarın dəyişməsidir, bu da ST/S nisbətinin -0,25-dən az (25%-dan çox olması)
olmasıdır. Bu meyardan istifadə Sgarbossa kriteriyalarının dəqiqliyini artırır. Bundan əlavə,
skorlama(qiymətləndirmə) sistemindən istifadə edilmir, 3 meyardan yalnız 1-nin varlığı diaqnoz
üçün kifayət edir.
Smith tərəfindən dəyişdirilmiş Sgarbossa meyarları:

• İstənilən aparmada konkordant ST yüksəlişi ≥ 1 mm
• V1-V3 aparmalarında konkordant ST depressiyası ≥ 1 mm
• Diskordant ST/S nisbəti ≤ -0,25

Barselona meyarları:

• İstənilən aparmada ≥ 1mm konkordant ST yüksəlməsi
• İstənilən aparmada konkordant ST depressiyası
• R və ya S dişinin ≤ 6mm olduğu hər hansı aparmada diskordant ST sapması ≥ 1mm
  Əvvəlki 2 meyarda olduğu kimi, 1-ci meyar eynidir. 2-ci meyar bütün aparmalara aiddir (yalnız
  V1- V3 deyil). 3-cü meyar bir qədər unikaldır. Barselona meyarlarında həddindən artıq yüksək
  diskordantlıq (meyar 3) dominant R və ya S dalğası ≤ 6 mm olan hər hansı aparmada ≥ 1 mm
  sapma kimi müəyyən edilir. Beləliklə, 3-cü meyar üçün siz ilk növbədə aşağı voltajlı
  aparmalara baxırsınız. Məsələn, R dalğası 5 mm olan, 1 mm-lik diskordant yüksəlməsi olan
  aparma varsa, Barselona meyarı müsbət sayılır. Smith meyarları kimi, bu meyarlarda da
  skorlama (qiymətləndirmə) sistemi istifadə edilmir, yəni meyarlardan birinə rast gəlinirsə, bu,
  Mİ-nın təsdiq olunmasına kifayət edir.

Barselona meyarlarının həssaslıq və spesifikliyi müvafiq olaraq 93% və 94%-dir.

Nəticə:
Beləliklə, hər hansı ayaqcığın blokadası olan xəstədə Mİ da olarsa, EKQ-də həm blokadaya
həmdə infarkta xas olan dəyişiklər görəcik. Sağ və ya sol blokadanı ayırmaq üçün WilliamMarrow mnemonıkasını xatırlayaq, işemiyanı aşkar etmək üçün isə Sgarbossa( Orijinal və
dəyişdirilmiş) və Barselona meyarlarına diqqət yetirək. Sadə dildə desək, sağ ayaqcıq
blokadasında V1-V2 aparmalarında “M” hərifi və V6 aparmasında geniş S dalğası, sol
ayaqcıq blokadasında V5-V6 aparmalarında “M” hərifi və V1 aparmasında dominant S
dalğasından başqa:
1) hər hansı aparmada (dəyişdirilmiş Sgarbossa və Barselona meyarlarına görə), müsbət
QRS kompleks olan aparmalarda (orijinal Sgarbossa meyarlarına görə) ≥1mm konkordant
ST elevasiyası;
2) V1-V3-də (orijinal və dəyişdirilmiş Sgarbossa meyarlarına görə), istənilən aparmada
(Barselona meyarlarına görə) >1 mm konkordant ST depressiyası;
3) Diskordant ST/S nisbəti ≤-0,25 (dəyişdirilmiş Sgarbossa meyrlarına görə);
4) R və ya S-nin ≤6mm olduğu hər hansı aparmada ≥1mm diskordant ST sapması kimi
dəyişikliklərin tapılması xəstədə miokard infarktınında olduğunu təsdiq edir.

İstifadə olunmuş mənbələr:

• Dr. Rawshani – “Klinische ECG Interpretation”, 2020
• Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al. Electrocardiographic Diagnosis of
  Evolving Acute Myocardial Infarction in the Presence of Left Bundle-Branch Block.
• Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch
  block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule. Annals of
  emergency medicine. 2012
• https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/22938-bundle-branch-block
• https://www.emdocs.net/ecg-pointers-the-barcelona-criteria/