Supraventrikulyar taxikardiya

07 Fevral 202414 İyun 2024 drtural

Qarşınızda bu günkü təqdimatın planı:

SVT nədir?
Taxikardiyalı xəstəyə yanaşma
SVT EKQ özəllikləri
Klinik nümunə
Həkimlər üçün ipucları

İlk olaraq diqqətinizə çatdırmaq istəyirəm ki, SVT deyərkən ürəyin bioelektrik keçirici sisteminin hiss dəstəsindən yuxarıda qalan bütün hissələrindən və qulaqcıqlardan qaynaqlanan ÜVS>100 olan bütün taxiaritmiyalar nəzərdə tutulur. Amma praktikamızda isə adətən anidən başlayan dar QRS kompleksli, P dalğası olmayan taxikardiyalar nəzərdə tutulur.

Patoloji ocağın lokalizasiyasına görə SVT-ni 3 qrupa ayıra bilərik:

qulaqcıqlardan qaynaqlanan taxiaritmiyalar,
AV birləşmədən qaynaqlanan taxiaritmiyalar
atrioventrikulyar(aksesuar yollu) re-entran taxiaritmiyalar

İlk iki qrup aksesuar yolsuz taxikardiyalardır, sonuncu aksesuar yolludur. Bir sözlə sinifləndirmə nisbidir və müxtəlif xüsusiyyətlərə görə aparıla bilər.

Bu qruplar da öz növbəsində müxtəlif tipli taxiaritmiyaları özündə ehtiva edir(birləşdirir).

SVT-nin ektopik ocağın yerinə görə siniflədirilməsi:

AT(atrial taxikardiya)
- Sinus taxikardiyası
- Fokal atrial taxikardiya
- Multifokal atrial taxikardiya
- Multifokal nodal re-entran taxikardiya
- Atrial fibrilyasiyalar və s.
AVBT(atrioventrikulyar birləşmə taxikardiyaları)
- AVNRT
  - Tipik
  - Atipik
- Non-reentran AVB taxikardiyaları
AVRT(atrioventrikulyar re-entran taxikardiyalar)
- Ortodromik AVRT
- Antidromik AVRT

Bunlar içində klinikada ən çox rastlaşdığımız SVT tipləri AVRT və AVNRT-dir.

AVRT-dən başlayaq. AVRT adından göründüyü kimi impulsları atrio-ventrikulo yəni qulaqcıq və mədəcik arasında dönən ritmik taxikardiyadır. Bildiyiniz kimi normalda qulaqcıqlar və mədəciklər arasında dielektrik(elektrik keçirməyən) rolunu oynayan birləşdirici toxumadan ibarət fibroz həlqə(anulus fibrosis) vardır ki, elektrik impulsunun qulaqcıqlardan bir başa mədəciklərə keçməsinin qarşısını alır. Normal ürək toxumasında sinus düyünü qaynaqlı impulsları mədəciklərə ləngidərək ötürən yalnız bir keçirici yol olur, o da AV birləşmə(atrioventricular junction) və hiss dəstəsidir. Sadə dildə desək, normal ürək sinus düyünündən çıxan impulsu AV düyündə ləngidərək mədəciklərə buraxır. Bu ləngimənin fizioloji əhəmiyyəti qulaqcıqların mədəciklərdən əvvəl, mədəciklərin isə qulaqcıqlardan sonra yığılmasındadır. Bunun nəticisidir ki, ürək həm qanı qəbul edib, həm də pompalaya bilir. EKQ-də bu ləngiməni PR(PQ) intervalının uzunluğuyla dəyərləndiririk. Ortaya bir sual çıxır: normal keçirici sistemə sahib bir ürəkdə əgər qulaqcıqlarla mədəciklər arasında AV birləşmədən başqa keçid yoxdursa, AVRT-də impulslar qulaqcıq və mədəcik arasında necə dövr edir? Axı dedik ki, AVRT adından göründüyü kimi qulaqcıq və mədəciklər arasında sürətlə dövr edən impulslardan qaynaqlanan aritmiyadır. Belə ki, bu dövrənin həyata keçməsi üçün qulaqcıq və mədəciklər arasında əlavə(aksesuar) keçirici yolun olmasının şərt olduğu qənaətinə gələ bilərik. Aksesuar yollu 2 sindrom tanıyırıq: WPW və LGL(CLC)

WPW sindromlu xəstələrdə kent dəstəsi(qulaqcıqları mədəciklərlə əlaqələndirən ötürücülük qabiliyyəti qazanmış əzələ lifləri) adlanan ƏY olur. Sinus düyünündən əmələ gəlib daha sonra qulaqcıqların divarları ilə yayılan impulsların bir qismi AV düyündə ləngidiyi ərəfədə bir qismi də əlavə yolla hərəkət etdiyi üçün biz EKQ-də izoxətt üzərində olan, AV düyündə ləngiməni göstərən PR seqmentini görmürük və ya çox qısa görürük. Başqa sözlə desək mədəciklər vaxtından bir qədər əvvəl oyanır. Bundan əlavə patoloji dalğa olan, əlavə yolun elektrik aktivliyini, keçirici olduğunu göstərən delta dalğasını da görürük. Nəticədə PR(PQ) intervalı qısalır və QRS kompleksi genişlənir.

Bu xəstələrdə atrial, ventrikulyar ekstrasistoliyalar və ya AV düyünün keçiriciliyində hər hansı pozulma, zəifləmə ürəyin AVRT tip SVT-yə girməsinə səbəb ola bilər. Bu xəstələrdə AV ötürücülüyün zəifləməsi vəya bloklanması əlavə yolun qulaqcıqlar və mədəciklər arasında hakim ötürücü yola çevrilməsinə səbəb olur və nəticədə əlavə yoldan gələn impuls ortodrom vəya antidrom istiqamətlərdə dövrəyə(sirkulyasiyaya) düşərək paroksizmal taxikardiya tutmasına səbəb olur.

Şəkildə ortodromik və antidromik AVRT-lərin fərqli xüsusiyyətlərini görürsüz. Bu tip SVT tutmaları ərzində əgər mədəciklər purkinye liflərinin hesabına oyanırsa(ortodromik AVRT), QRS kompleksi dar olacaq, çünki keçirici sistemin ən sürətli hissəsi purkinye lifləridir. Əgər ki mədəciklər əlavə yolun hesabına oyanarsa(antidrom AVRT), QRS kompleksi geniş olacaq, çünki əlavə yolun keçiricilik sürəti purkinye liflərinkindən də aşağıdır.

Ortodromik AVRT-də: impulslar əlavə yolla retroqrad, hiss dəstəsilə anteroqrad istiqamətdə yayılır, QRS dar və taxikardiyaya bağlı alternasiyalı olur. Delta dalğası adətən izlənmir; taxikardiyaya bağlı nisbi koronar çatışmazlıqdan irəli gələn nisbi işemiya olur; V1-də QRS-dən sonra retroqrad(yəni tərs(inversiya olmuş) yayılan) P dalğası olur. RP intervalının uzunluğu RR intervalının yarısının uzunluğundan qısadır; 70 mm-dən çoxdur; adenozinə cavab verir. Çox rast gəlinən tipidir. Acil müalicəsində AV birləşmə hədəfə alınmalıdır. Lazım olarsa KV edilməlidir.

Hər ikisi ortodromik AVRT-dir.

Antidromik AVRT – adından göründüyü kimi impulslar aksesuar yolla anteroqrad istiqamətdə, hiss dəstəsilə vəya digər aksesuar yolla retroqrad istiqamətdə ötürülür, mədəciklərin anormal depolyarizasiyasıyla əlaqəli geniş QRS olur, asanlıqla VT ilə qarışdırılar bilir, amma əgər xəstə uşaqdırsa antidrom AVRT düşünülməlidir nəinki VT, əgər şübhə içində qalarsa həkim VT kimi müalicə etməlidir(birinci seçim preparat prokainamiddir (sinif 1A antiaritmik). İkinci seçim preparatlar ibutilid(sinif 3) və amiodarondur(sinif 3). Lazım olarsa KV edilməlidir). P dalğaları çox nadirən olar, əksərən olmur, olsa da QRS-dən əvvəl olur, delta dalğaları asanlıqla görünür. Acil müalicəsində əlavə yol hədəfə alınmalıdır.

Hər ikisi antidromik AVRT-dir.

İndi isə AVNRT haqqında danışaq. AVNRT adından göründüyü kimi düyün mənşəli(nodal) re-entran taxikardiyadır, yəni impuls dövrəsinin AV düyündə olduğu bir taxiaritmiyadır.

AV düyündə yenidən girişi(re-entry’ni, dövrəni) adətən atrial erkən vurğu başladır. Hansı ki bu erkən vurğu zamanı AV düyündə sürətli liflər hələ refrakter fazada olur. Bəzən bu re-entri’yə AV düyündə sürətli(beta) liflərin biristiqamətli blokadası səbəb olur(bir istiqmətli blokada o deməkdir ki, həmin liflər impulsu bir istiqamətdə keçirir, amma əksinə keçirmir). Gəlin AVNRT-nin mexanizmiylə ətraflı tanış olaq. Normalda AV düyünə çatan impulslar AV düyündə sürətləri və refrakter periodları fərqli olan iki fərqli yola daxil olur.

Sürətli yolun refrakter periodu uzun, yavaş(ləng) yolun refrekter periodu qısadır. Sürətli yolla irəliləyən impuls yavaş yolla irəliləyən impulsdan öncə AV düyünün sonuna çatır və keçirici sistemin növbəti şöbələrilə mədəciklərə ötürülür.

Sürətli yolla AV düyününün sonuna çatan impulların bir hissəsi retroqrad istiqamətdə yavaş yola daxil olur və yavaş yolla irəliləyən ipulsla yolun ortasında qarşılaşır və bu impulslar şəkildə gördüyünüz kimi bir birlərini söndürürlər.

Daha sonra bu yollar repolyarizasiya edərək sinus düyünündən gələn növbəti yeni impulsu qəbul etmək üçün refrakter dövrdən çıxırlar və hazır vəziyyət alırlar. Amma bu yolların refrakter dövrdən çıxmaları eyni anda baş vermir. 1-ci yavaş yol refrakter dövrdən çıxır(çünki daha öncə dedik ki, yavaş yolun refrakter dövrü qısadır, azdır), sonra sürətli yol refrakter dövrdən çıxır. Yavaş yol refrakter dövrdən çıxarkən artıq mədəciküstündən gələn istənilən impulsu qəbul etməyə hazırdır, amma sürətli yol hələ refrakter dövrdən çıxmadığı üçün hazır deyil.

Məhz bu anda mədəciküstündən baş qaldıran istənilən növbədənkənar(adətən, bu atrial növbədənkənar impuls olur) impuls AVNRT-nin başlamasına səbəb ola bilər. Belə ki, növbədənkənar impuls AV düyünə çatarkən yavaş yola daxil olur amma sürətli yol refrakter dövrdən çıxmadığı üçün sürətli yola daxil olmur. İmpuls yavaş yolla AV düyünün sonuna(sürətli və yavaş yolların qovuşduğu yerə) çatanda artıq sürətli yol da refrakter dövrdən çıxmış olur.

AV düyünün sonundan yavaş yolla mədəciklərə ötürülən impulsun bir hissəsi refrakter dövrdən çıxmış, impulsu qəbul etməyə hazır vəziyyətdə olan sürətli yola retroqrad(yəni tərs) istiqamətdə daxil olur.

Retroqrad daxil olan impuls AV düyünün başlanğıcına çatanda yavaş yol da refrakter fazadan çıxmış olur və retroqrad impulsu qəbul edib anteroqrad istiqamətdə AV düyünün sonuna, oradan da mədəciklərə ötürür. Həmçinin sürətli yolla retroqrad irəliləyən impuls AV düyününün başlanğıcından yavaş yola daxil olarkən həm də qulaqcıqlar istiqamətində geri ötürülərək qulaqcıqların oyanmasına səbəb olur. Və beləliklə yavaş-sürətli(tipik) AVNRT meydana çıxır.

Bu tipik AVNRT idi. Atipik AVNRT re-entry dövrəsinin əks istiqamətdə olması ilə tipikdən fərqlənir.

EKQ əlamətlərinə gələrkən diqqətinizə çatdırmaq istəyərəm ki, AVNRTnin tipik formasında qulaqcıqlarla mədəciklər təxminən eyni anda vəya cüzi fərqlə(öncə mədəcik sonra qulaqcıq) oyandıqlarına görə EKQ-də P dişləri ya görünmür ya da QRS komplekslərindən sonra V1, V2 prekordial aparmalarda psevdo-R dalğaları şəklində; II, III, aVF-də isə psevdo-S dalğaları şəklində görünür.

Atipik formalarda(sürətli-yavaş) isə re-entry dövrəsi əks istiqamətdə hərəkət edir və QRS-P-T aydın seçilir.

İndi isə keçək acil servisdə qarşılaşdığımız klassik SVT xəstələrinin yönətiminə. Ümumiyyətlə taxikardiyalı xəstələrə yanaşmada ilk olaraq özümüzə 4 əsas sual verməliyik:

Xəstənin stabil/qeyri-staabil olması?
QRS kompleksinin dar/geniş olması?
RR məsafələrinin nizamlı/nizamsız olması?
P dalğası varmı, yoxmu?

EKQ özəllikləri:

ÜVS >150-200/dq
Dar QRS (<120 ms)
RR intervalları nizamlıdır
Adətən P dalğaları QRS içində itdiyinə görə EKQ’də görülmür

Klinik nümunə:

22 yaşında qadın xəstə acil servisə, təxminən 30 dəqiqədir davam edən ürəkdöyünmə, halsızlıq, narahatlıq, təşviş şikayəti ilə müraciət etdi.
- Anamnesis morbi: bilinən yanaşı xəstəliyi yoxdur
- Mütəmadi istifadə etdiyi dərman yoxdur
- Vərdişləri: 2 paket siqaret/il
Fiziki müayinəsi:
- Ümumi vəziyyəti yaxşı, huşu aydın, orientə, kooperə
- SpO2: otaq havasında 99%
- Temperatur: 36,9 °C
Kardivaskulyar sistem:
- Periferik nəbzlər əllənir
- Nəbz: 175/dq, ritmik
- Təzyiq: 110/70 mmHg
Tənəffüs sistemi:
- Tənəffüs sayı: 12/dq
- Hər iki ağciyərdə tənəffüs səsləri normal. Ral, ronkus yoxdur.

Kliniki gediş-müalicə:

EKQ çəkildikdən sonra monitorizasiya edildi
Sol antekubital nahiyədən damaryolu açıldı
Qanın ümumi analizi, biokimya və ürək markerləri istəndi
Müalicədə ilk vagal manevr sınandı, təsirsiz olarsa 6 mg adenozin + 20 cc FM İV sürətli
1-ci doza adenozin təsirsiz olarsa 12 mg adenozin + 20 cc FM İV sürətli
Xəstə sinus ritminə geri döndü
Qan analizləri normal, vitalları stabil seyredilən xəstə kardiologiya poliklinikasına göndərildi

Həkimlər üçün ipucları:

Vaqal manevrlər
Medikal kardioversiya
Elektrik kardioversiyası

Qeyd: yuxarıdakı üsullardan hər hansı biri effekt vermədikdə, yazıldığı sıra üzrə növbəti üsul tətbiq edilməlidir.

Vagal manevrlər

Yuxu cibi masajı – öncə xəstədən serebrovaskulyar xəstəlikləri sorğulanmalı, insultlu xəstələrdə qaçınılmalıdır. Masajdan öncə yuxu arteriyasında stenoza, diseksiyaya bağlı küyün varlığını yoxlamaq üçün auskultasiya edilməli, USM ilə arteriya vizualizə edilməlidir.
Valsalva manevri – döş qəfəsi daxili təzyiqi fiziki yolla artıraraq azan sinir tonusunun baroreflektor olaraq artırılmasına əsaslanır
Öyümə refleksi, üzü buz kimi suya salmaq(dalış refleksi), gözə təzyiq etmək etmək(okulokardial refleks, Aschner–Dagnini refleksi) və s.

Medikal kardioversiya:

Adenozin
Beta blokator
Ca kanal blokatoru

Qeyd: yuxarıdakı üsullardan hər hansı biri effekt vermədikdə, yazıldığı sıra üzrə növbəti preparattətbiq edilməlidir.

Adenozin
Adenozin dozaları: 1-ci doza=6 mg, 2-ci doza=12 mg, 3-cü doza=18 mg
İri damar və geniş kateterli vazofiks seçilməli, xəstə uzadılmalı, ayaqları qarnına yığılmalı
Adenozin inyeksiyasından sonra həmin qol elevasiya edilməli: ürəyə tez təsir etməsi üçün
Adenozindən sonra nəbzin kəskin enməsi hətta bir neçə saniyəlik arrest: xəstədə narahatlıq(bir boşluğa düşmə kimi hiss)

Qeyd: mərkəzi venoz kateteri olan xəstələrdə doza yarıya endirilməlidir!

Beta blokatorlar
Metoprolol: 5 mg(10 cc)/2dq İV, 10dq-də bir 3 doza təkrarlana bilər. Ritm qırılan anda inyeksiya dayandırılmalıdır

Ca kanal blokatorları
Verapamil: 0,075-0,15 mg/kg/2 dq İV
Diltiazem: 10cc(25 mg(1 ampul)) hazırlanır.
- 1-ci doza 0,25 mg/kg/2 dq. Dərman yeridilərkən 2 cc(5mg) dozayla titrlənir
- 1-ci doza yetərsiz isə, 2-ci doza 15 dq sonra 0,35 mg/kg dozada yavaş İV (2cc(5mg) dozayla titrlənməli)

Elektrik kardioversiyası: qeyri-stabil xəstələrdə bir başa tətbiq edilir.

Monitorizasiya
Məlumatlandırma
Sinxronizasiya
Gellənmə
Qaşıqların yerləşdirilməsi
Ətrafa ‘’çəkilin’’ komandası verilir
Şok düyməsinə basılıb saxlanılır

Yaxşı mən sizə bu EKQ’ni versəm və təsvir etmənizi xaiş etsəm nə deyəcəksiz? Çox ehtimal ki, nizamlı ritmik, geniş QRS kompleksli, P dalğasız taxikardiya deyəcəksiniz. Amma taxikardiyanın növünü təyin edin desəm, əminəm ki, bir sükut çökəcək. Bu EKQ-də 3 təməl diaqnostik ehtimal mövcuddur:

WPW sindromuna bağlı aberrant yollu SVT
Ayaqcıq blokadasına bağlı aberrant yollu SVT
Nəhayətində hamının ehtiyatla yanaşdığı VT

Amma ilk öncə aberrant sözünün mənasına baxaq. Hərfi tərcümədə normadan kənar mənasını verən, bizim konteksdə isə supraventriklulyar(mədəciküstündən gələn) impulsların ürəyin keçiricilik sisteminin AV düyünündən aşağıdakı şöbələrində gecikməsini/blokadasını vəya keçirici sistemdən kənar ƏY-larla hərəkətini ifadə edir.

BBB- bundle brunch block(ayaqcıq blokadaları)

Funksional(nisbi) aberrantlıq – mədəciklərin miokardının refrakter fazadan çıxmadan(nisbi refrakter fazada) bir ekstraimpuls qəbul etməsi zamanı, hiperkalemiyada keçirici sistemin ötürücülük qabiliyyətinin zəifləməsi zamanı(ötürücülüyün funksional ləngiməsi, zəifləməsi baş verir), antiaritmiklərin toksik təsiri zamanı, TCA zəhərlənməsi zamanı və s. meydana çıxır. Funksional aberrantlıq qeyri-aritmogen sağlam ürəkdə də baş verə bilir.

Preeksitasiya termini – bir əlavə yol vasitəsilə AV düyünü atlayan(baypas edən, ‘’abxod’’ edən) qıcıqlar səbəbilə mədəciklərin vaxtından əvvəl oyanmasını ifadə edir. Baypas yolları olaraq da bilinən ƏY’lar, kardiyak inkişaf ərzində əmələ gələn anormal ötürücü yollardır və müxtəlif anatomik lokalizasiyalarda ola bilər. Bəzi xəstələrdə birdən çox ƏY ola bilər.

Preeksitasiya sindromları isə – AV düyünü atlayaraq(yəni normal keçirici sistem yollarından keçmədən, ƏY’lar ilə) qulaqcıqlar və mədəciklər arasında elektrik impulsları ötürən anormal bir aksesuar yolun varlığı ilə əlaqəli kongenital(anadangəlmə) anomaliyalardır: WPW, CLC(LGL) sindromları belə patologiyalardandır. Preeksitasiya sindromlarında geniş QRS’ə səbəb əlavə yolların olmasıdır.

Bu sindromlarda supraventrikulyar taxikardiya ataklarını atrioventrikulyar reentry(hansı ki biz bunu antidromik AVRT-də danışdıq), qulaqcıq taxikardiyaları(atrial taxikardiyalar), qulaqcıqların titrməsi(atrial flatter), qulaqcıqların səyirməsi(AF) və ya AV düyünü inhibə edən faktorlar alovlandıra bilər.

Lakin bizim bir də mədəcikdən qaynaqlanan, taxiaritmiyamız da vardır ki, bu da mədəcik taxikardiyası adlanır, hansı ki bu da geniş QRS’li ritmik, P dalğasız taxikardiyadır. O zaman gəlin bir birlərinə morfoloji cəhətdən bənzəyən bu iki qrup taxiaritmiyanı differensiasiya edək.

Birinci fərqimiz VT’də QRS kompleksinin davametmə müddətinin 160 ms-dən çox olmasıdır, yəni 4 balaca damadan çox.

Şəkildə QRS kompleksinin uzunluğuna diqqət etmədən bu iki nümunənin fərqləndirilməsinin qeyri mümkün olduğunu görə bilərsiz.

VT’də siz AV dissosiasiya görəcəksiniz.

Nə deməkdir AV dissosiasiya?

Atrio(qulaqcıq)-ventrikulo(mədəcik) dissosiasiya(ayrılması, parçalanması).

Yəni qulaqcıq və mədəciklərlərin bir birlərindən asılı olmadan müstəqil şəkildə fərqli sürətlərdə döyünməsi. EKQ’də biz bunu P və QRS’lərin dəqiqəlik saylarının fərqli olması kimi görəcəyik. Bəs bu hal başqa hansı xəstəlikdə olurdu? Tam AV blok(3cü dərəcə AV blok). Amma VT’dəki AV dissosiasiyanın tam AV blokdakı dissosiasiyadan fərqi odur ki, VT’də QRS’lərin dəqiqəlik sayı P dalğalarının dəqiqəlik sayından çox olur. Amma tam AV blokda P dalğalarının dəqiqəlik sayı QRS’lərin dəqiqəlik sayından çox olur.

Şəkildə AV dissosiasiyanı aydın şəkildə görə bilərsiz.

Bu şəkildə isə AV dissosiasiya zamanı P dalğasının T dalğası ilə üst üstə düşməsini və T dalğasının amplitudunun artırmasını görə bilərsiz.

3. Sıradakı fərqimiz ingiliscədən tərcümədə yaxalama vurğusu anlamına gələn capture beat[kəpçr bit]-dir. Yəni sinus düyünündən çıxan impulslar bəzi ürək tsikllərində mədəcikləri refrakter fazadan çıxmış halda tutmağı, yaxalamağı bacarır və mədəciklər sinus düyünündən gələn impulsu qəbul edir, nəticədə biz EKQ’də normal genişlikdə QRS görürük. Yəni qısacası, VT zamanı dəqiqədə bir neçə normal P-QRS-T kompleksləri görünür.

Növbəti fərqimiz hibrid vurğudur. Bayaq qeyd etdik ki, VT’də sinus düyünündən çıxan impulslar mədəcikləri ara-sıra adekvat oyada bilir. Bəzən isə qulaqcıq(sinus) vurğuları sərbəst mədəcik vurğularıyla eyni ana təsadüf edir. Bu zaman qulaqcıqlarla mədəciklər eyni anda qarşı-qarşıya yığılır və auskultasiyada ədəbiyyatlarımızda AV dissosiasiyanın auskultativ əlaməti sayılan ‘’top atəşi’’ eşidilir. QRS morfologiyası isə normal olandan bir qədər fərqlənir.

5-ci fərqimiz, adı ispan kardioloqları Bruqada qardaşlarının soyadlarından götürülən Bruqada əlamətidir. Bruqda əlaməti RS məsafəsinin yəni QRS’in başlanğıcından S dalğasının ən aşağısına qədər olan məsafənin 100 ms’dən yəni 2,5 balaca damadan çox olmasıdır.

6-cı fərqimiz S dalğasının sonuna yaxın nöqtədə çökəklənməni ifadə edən Josefson əlamətidir.

Maraqlı bir məqama gəldik. EKQ’də obrazlı bir əlamət olan V1-də hündür ‘’sol dovşan qulaqlı’’ RSr’ görməyimiz bizə VT’ni, hündür ‘’sağ dovşan qulaqlı’’ rSR’ görməyimiz isə aberrant yollu SVT’ni düşündürməlidir.

VT’ni aberrant yollu SVT’dən ayıran 8-ci fərq isə prekordial aparmaların hamısında neqativ vəya pozitiv konkordanslığın(uyğunluq) olmasıdır. Yəni prekordiyal aparmaların hamısında ya təkcə R dalğaları olur hansı ki biz buna pozitiv konkordanslıq deyirik, ya da Q və/vəya S dalğaları olur ki buna da neqativ konkordanslıq deyirik.

9-cu fərq tipik ayaqcıq blokalarının morfologiyalarının VT üçün xarakterik olmamasıdır. Bunların mövcudluğu şübhələri aberrant yollu SVT üzərinə çəkən əlamətlərdəndir.

Coğrafiyaçı deyilik, amma ürəyin elektrik oxunun şimal qərbə meyl etməsinin də VT’ni aberrant yollu SVT’dən fərqləndirən əlamətlərdən biri olduğunu yadda saxlamamız lazımdır.

Ektopik bir mədəcik ocağından gələn güclü, dominant elektrik impulsları ürəyin elektrik oxunu ventrikullardan atriumlara (şimal-qərbə) doğru yön dəyişdirməyə təhrik edər və bu da normal oxun istiqamətinə tam tərs olan oxun əmələ gəlməyinə səbəb olar.

Şəkildən də gördüyünüz kimi, ox -90 və +180 arasındadır. Bu zaman EKQ’də aVR’də müsbət, aVF və I aparmada mənfi QRS görəcəyik.

Ən son diqqətinizə çatdırmaq istədiyim fərq anamnezdə gizlənən fərqlərdir. Yaşın 35-dən yuxarı olması, xəstənin anamnezində struktur ürək xəstəlikləri, ÜİX-ləri, keçirilmiş Mİ, durğunluq ürək çatışmazlığı, KMP(kardiomiopatiya), ailə tarixçəsində və irsiyyətində qəfləti ürək ölümlərinin(VT ilə əlaqəli HOKMP, LQTS, BS, ARVD ağıla gəlməlidir) olması VT ehtimalını artıran əlamətlərdəndir.

Bunların əksinə aberrant yollu SVT olması ehtimalını artıran əlamətlərə isə, yaşın 35-dən aşağı olması, xəstənin keçmiş EKQ-lərində hiss dəstəsinin ayaqcıqlarından hər hansı birinin və ya bir neçəsinin blokada əlamətlərinin olması, anamnezdə keçmişdə vaqal manevrlərlə, adenozinlə sonlandırılmış paroksizmal taxikardiya tutmalarının olması aiddir. Pasientin özünün WPW xəstəsi olması da cari taxiaritmiyanın daha çox ehtimalla aberrant yollu SVT olmasına işarə edən bir nüansdır.

VT həyati təhlükəli bir ritm olduğundan ona saniyələr içində düzgün diaqnoz qoymaq lazımdır. VT-ə cəld və düzgün diaqnoz qoymaq üçün nəinki təcili yardım həkimlərinin, fikrimcə bütün ixtisaslı, ixtisassız həkimlərin bilməli olduğu, VT’ni ona bənzər aberrant yollu SVT’lərdən ayırmaq üçün istifadə olunan Brugada alqoritmi mövcuddur. Alqoritm özümüzün özümüzə verdiyimiz və cavabları ‘’hə’’/’’yox’’ olan bir neçə sual ardıcıllığından ibarətdir.

Sağ ayaqcıq blokadasına bənzər əlamətlər:

V1 və V2-də pozitiv R dalğası varsa, sadaladığım 3 əlamətdən birinin varlığı VT diaqnozunu təsdiq edir:

V1, V2-də monofazik R dalğası
Marriot əlaməti
V1-də qR kompleksi=kiçik q dalğası və hündür R dalğası.

Bu 3 əlamətdən ən az biri olarsa, parallel olaraq V6 aparmasında kontrol etmək lazımdır: V6-da QS kompleksi varlığı(R dalğası yoxluğu) vəya R/S nisbəti<1

Sol ayaqcıq blokadasına bənzər əlamətlər:

V1 və V2-də dominant S dalğası varsa, sadaladığım 3 əlamətdən birinin varlığı VT diaqnozunu təsdiq edir:

R dalğasının davametmə müddətinin 30-40 ms’dən çox olması, yəni 1 kiçik damadan çox olması
Josefson əlaməti(nə olduğunu öyrənmişik artıq)
RS aralığının (R dalğasının başlanğıcından S dalğasının ən aşağına qədər olan aralıq) davametmə müddətinin 60-70 ms’dən çox olması, yəni 1,5 kiçik damadan çox olması

Bu 3 əlamətdən ən az biri olarsa, parallel olaraq V6 aparmasında 3 əlamətdən birinin olmasını kontrol etmək lazımdır: Q dalğası, QS dalğaları vəya qR kompleksi.

Nəticə:

Yayımlanmış kriteriyalardan çoxunun VT üçün spesifikliyi yüksək, ancaq həssaslığı aşağıdır.
Bu o deməkdir ki, VT üçün diaqnostik əlamətlərin yoxluğunda belə ritmin aberrant yollu SVT olduğundan 100% əmin olmaq mümkün deyil.
Əgər şübhədə qaldınızsa, VT kimi müalicə edin!

İstifadə olunmuş mənbələr: