MENİNGİTLƏR TƏCİLİ YARDIM ŞÖBƏSİNDƏ YANAŞMA

Giriş
Meningit nədir? – Meningitlər infeksion təcili olub , meningial qişaların – araxnoid (hörümçək
torunabənzər qişa), pia mater (yumşaq qişa) və aralarındakı beyin-onurğa beyni mayesinin
(BOM) iltihabi-infeksion xəstəliyidir. Müalicə edilməyəndə 100%-ə yaxın mortal seyr göstərən,
müalicə edildikdə belə yüksək mortallıq və morbitlik ilə xarakterizə olunan xəstəlikdir.
Meningitlər klinik gedişatına görə kəskin , yarımkəskin, xroniki (4 həftədən <) olur.
Etiologiyasına görə infeksion (bakterial, viral, funqal və s.), qeyri-infeksion olur. Aseptik
meningit- BOM-da pleositoz, neqativ qan və BOM kultivasiyası, normal nevroloji müayinə
nəticələri və subklinik əlamətlərlə gedən toplum-kökənli xəstəlikdir. Toplum kökənli bakterial
meningitlərdə ən çox S.Pneumoniae, N.Meningititis, 50 yaşdan yuxarı yetkinlərdə L.
Monocytogenes rast gəlinir. Xəstəxanadaxili yoluxmalar, əsasən, neyrocərrahi əməliyyatlardan
sonra yaranır, ən çox rast gəlinən mikroorqanizmlər S.aureus, aerob, qram neqativ basillərdir.

Patogenez

Meningitlərin yoluxma yolu, əsasən, tənəffüs yoluyla -nazofareingial kolonizasiya sonrası
baş verir. Bundan əlavə, hematogen,qonşuluq, limfogen yolla da yarana bilərlər.
Nazofaringial kolonizasiya olunan bakteriyalar öz patogen faktorları ilə (pililəri,
fimbriyaları) daxil olduğu orqanizmin immun sisteminə qalib gələrək yerli invaziya
yolu ilə qana keçir. Daha sonra sağ qalmış patogenlər meningial qişalara invaziya olaraq
subaraxnoidal boşluğa keçib , burada replikasiya olunur. Makrofaqların,
neytrofillərin və digər immun hüceyrələrin BOM-a cəlb olunması ilə sitokinlər
subaraxnoidal boşluqda iltihaba səbəb olur. Bu da öz növbəsində qan-beyin baryeri
(QBB) keçiriciliyinin artması və BOM axın müqavimətinin artması nəticəsində
intrakranial təzyiqin yüksəlməsinə, serebral qan axınının azalması və serebrovaskulyar
autorequlyasiyanın pozulmasına gətirib çıxarır (sxem 1.).
Viruslar daha çox tənəffüs və qastrointestinal mukozalardan yoluxaraq oradakı yerli limfa
düyünlərində replikasiya olunub, daha sonra viremiya ilə MSS-ə çatıb meningitə səbəb ola
bilirlər. MSS-ə çatma yolları barədə bir neçə teoriya olsa da, tam olaraq aydınlaşdırılmamışdır.

Etiologiya.
Etiologiyasında əsas infeksion agentlər bakteriyalar və viruslardır. Funqal və parazitar
meningitlərə də şəraitdən asılı olaraq (funqallarda-xəstəxanadaxili yoluxma, immunsupressiv
vəziyyət və s., parazitarlarda- səyahət, infeksiyalaşmış heyvan təması, mənbəyi bilinməyən su
istifadəsi və s.) rast gəlinə bilər. Toplumdan gələn şəxslərdə ən çox rast gəlinən bakterial patogen
pnevmokoklar və meninqokoklardır. H.İnfluenzae-nın rastgəlinmə tezliyi peyvəndlənmə ilə
əlaqədar son illərdə xeyli azalmışdır. Neyrocərrahi əməliyyat keçirənlərdə daha çox stafilokok
mənşəli meningitlərə rast gəlinir. Vərəm, nokardiya, siflis, boreliya, leptospira , toksoplazma və
s. kimi törədicilər xroniki meningit törədirlər. N. Fowleri kimi protozoaların törətdiyi meningitlər
ildırımsürətli klinik gedişə malik olur, xəstələrin çoxunda diaqnoz qoyulmadığına və uyğun
müalicə aparılmadığına görə mortallıq faizi 99%-dir. Parazit qaynağı bilinməyən, çirkli sularda
yaşadığına görə diaqnozunda epidemioloji anamnez önəmlidir.

Cədvəl 1. Meningitlərin differensial diaqnostikası

^{a-Beyin absesi, sinüzit, otit, mastoidit, subdural empiema, epidural abses, venoz sinus tromboflebiti, hipofiz
absesi, kəllə osteomielitləri.
b-epidemik parotit, qızılca, göyöskürək, poliomielit, quduzluq, hepatit b
c-Trimethoprim, sulfamethoxazole, trimethoprim-sulfamethoxazole, ciprofloxacin, penicillin, isoniazid,
metronidazole, cephalosporins, pyrazinamide.
d-ibuprofen, sulindac, naproxen, tolmetin, diclofenac, ketoprofen.}

Klinika
Meningit xəstəliyinin klassik triadası hərarət, ənsə sərtliyi və şüur dəyişikliyidir. Bundan əlavə,
baş ağrısı, qusma, ürəkbulanma, qıcolma tutmaları, serebral infarkt, afaziya, hemi- və ya
monoparez , kranial sinir tutulmaları, koma, səpki, papilödemi rast gəlinə bilər (cədvəl 2.).

Beyin ödemi, serebral infarkt ən çox pnevmokok meningitində rast gəlinir (36%).
Dexametasone əlavəsi ilə bu risk 1-4%-ə düşür. Listeria meningiti başlanğıcda qıcolma
tutmaları və fokal nevroloji defisitlərlə beyinciyə təsir edərək ataksiya, kranial sinir tutulmaları,
nistaqmla özünü göstərə bilər. Meninqokok meningitində xarakterik dəri səpkiləri-petexiya,
hiss oluna bilən purpura, bəzən makulo-papulyar olur. Daha çox toplu yerlərdə yaşayanlarda
(yataqxanalarda, əsgərlər arasında) rast gəlinir. Toplum kökənli bakterial meningitlərdə 7% halda
artrit yarana bilər ki , bunlar da daha çox Meninqokok meningitlərində (12%) rast gəlinir, daha
sonra isə Pnevmokok və S.Aureus mənşəli meningitlərdə rast gəlinir. Amma bakterial meningit
artritlərinin funksional nəticəsi, ümumiyyətlə, yaxşıdır.
Kəskin bakterial meningit şübhəsi olan xəstəyə ilk müalicə yanaşması meningit sindromunun
erkən aşkarlanması, sürətli diaqnostik dəyərləndirmə və təcili antimikrobial və dəstək
müalicəsinə bağlıdır. Yenidoğulmuşlar və uşaqlar üçün idarəetmə alqoritması sxem 2-də,
böyüklər üçün isə sxem 3-də verilmişdir.

Diaqnoz
Diaqnoz klinika, ətraflı alınmış anamnez, fiziki, laborator, instrumental müayinələr əsasında
qoyulur. Fiziki müayinədə ənsə sərtliyi , meningizmi göstərən Kerninq , Brudzinski testləri
yoxlanılır. Ənsə sərtliyi- boynun passiv və ya aktiv fleksionunda çənənin sinəyə toxuna
bilməməsidir. Brudzinski- boynun passiv fleksionunda ayaqların spontan fleksionuna deyilir.
Kerninq – ayaq 90° büküldüyündə dizin tam uzadılmasına izn verməməsidir.
Laborator müayinələr
Xəstələrdən 2 dəst aerob qan kultivasiyası , qanın ümumi analizi, serum elektrolitləri, petexiya
və ya purpurik səpkilər varsa koaqloqramma, qanda qlükoza, C-reaktiv zülal, prokalsitonin, qalıq
azot, kreatinin, eyni zamanda BOM-da qlükoza baxılmalıdır. Kəskin bakterial meningitlərdə sola
meyilli leykositoz görülür. Leykopeniya və trombositopeniya pis proqnoz göstəricisidir. Qan
kültürü BOM əldə edilə bilməyən xəstələrdə, xüsusilə, faydalıdır. Serum prokalsitoninin bakterial
meningiti viral meningitdən ayırmada yararlı olduğu göstərilmişdir. Lakin nəzərə almaq lazımdır
ki, serum göstəriciləri bakteriemiya və ya viremiya olarsa diaqnostik rol oynaya bilər.
BOM meningit şübhəsi olan hər xəstədən lumbar punksiyaya (LP) əks göstəriş yoxdursa, əldə
edilməlidir.Təcili LP şübhəli MSS infeksiyalarında (beyin absesi və parameningial proseslər
xaric) və normal kompüter-tomoqrafiya (KT) müayinə nəticəsi olan xəstələrdə subaraxnoidal
qanama (SAQ) şübhəli xəstələrdə diaqnostik əhəmiyyət daşıyır. Təcili olmayan LP- idiopatik
karsinomatoz meningit, normal təzyiqli hidrosefaliya, neyrosiflis, MSS limfoması, autoimmun
ensefalitlərdə icra edilə bilər.

Mütləq Əksgöstərişlər :

• LP icra ediləcək nahiyədə dəri infeksiyası
• Supratentorial və infratentorial bölmələr arasında təzyiq fərqi olması
• KT-də orta xətt şifti; supraxiazmatik və bazilyar sisternaların itməsi; posterior fossa-da
  kütlə; beyincikin üstündə yerləşən sisterna superior cerebellaris-in itməsi;
  mezensefalonun arxasında yerləşən sisterna quadrigeminalisin itməsi

Nisbi əksgöstərişlər:

• Beyindaxili təzyiq artması
• Koaqulopatiya (İNR>1.5)
• Trombositopeniya (<50000 mm3)

LP sonrası başağrısı, infeksiya, qanama, serebral herniasiya, radikulyar ağrı, uyuşqanlıq kimi
nevroloji əlamətlər; thecal sac epidermoid şişlərinin erkən başlanğıcı; kürək ağrısı, ürək bulanma,
qusma, qulaq çınlaması və s. görülə bilər.
Beyin-onurğa mayesi (BOM)
BOM açılış təzyiqi normada 6-25 mmH2O arasındadır. Obez xəstələrdə nisbətən daha yüksək
ola bilər. Kəskin infeksiyalar, qanama , proqressiv şiş xəstəlikləri BOM sekresiyası ilə
ekskresiyası arasında tarazlığı pozduğuna görə intrakranial hipertoniyaya səbəb ola bilər.
BOM normalda hüceyrəvidir. BOM hüceyrə sayı dərhal təyin olunmalıdır, çünki LP-dən 60
dəqiqə sonra sayılan say səhvən az ola bilər. Bu yalançı azlıq BOM-dakı hüceyrələrin (eritrosit
və leykositlərin ) sınaq şüşəsinin kənarlarına yapışmasına görədir. Pleositoz -BOM-dakı leykosit
sayının yüksək olmasıdır. İnfeksion və ya qeyri-infeksion iltihabi vəziyyətlərdə yüksələ bilər.
Limfosit üstünlüyü klinik əlamətlər başlandıqdan sonra 12-24 saat ərzində gerçəkləşir. Bakterial
meningitin erkən mərhələlərində nadirən yüksək gələ bilər. BOM-dakı eozinofil varlığı parazitar
infeksiyalarla yanaşı Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia
rickettsii, bəzi funqal infeksiyalarda, həmçinin, limfoma, leykemiya, subaraxnoidal qanama və
obstruktiv hidrosefaliya kimi infeksion olmayan hallarda da görülə bilər.
LP zamanı kapilyar və ya venoz damarlarda zədələnmə ola bilər ki , bu zaman həm eritrosit ,
həm leykosit sayı artar.Əgər travmatik LP-dən şübhələniriksə, periferik qanda leykosit sayı
anormal dərəcədə aşağı və ya yüksək deyilsə, düzəldilmiş leykosit sayını təxmin etmək üçün
BOM-da ölçülən hər 500-1500 eritrositə görə 1 leykosit çıxılır.
Normalda BOM-un rəngi rəngsiz və şəffafdır. Lakin həm infeksion , həm də infeksion olmayan
səbəblər BOM görünüşünü dəyişə bilər. Minimum 200 leykosit (WBC)\mikroL və 400 eritrosit
(RBC)\mikroL BOM-un rəngini dəyişməyə kifayətdir. Eritrositlərin BOM-a girdikddən sonra
parçalanaraq sarı və ya çəhrayı rəng əmələ gətirməsinə ksantoxromiya deyilir. Əgər LP baş
ağrısı başlanandan 6 saat sonra icra edilmişsə aşkar olunan ksantoxromiya subaraxnoidal
qanamanı (SAQ) göstərir. SAQ-ı travmatik LP-dən fərqləndirmək üçün həmçinin eritrositlərin
formasına da baxmaq olar.
Aşağı BOM qlükoza konsentrasiyası (hipoqlisorraxiya) müxtəlif infeksion və qeyri-infeksion
patoloji hallarda meydana çıxa bilər. 18 mg/dL-dən aşağı qlükoza konsentrasiyası bakterial
meningitin güclü sübutudur. Yüksəlməsi isə sadəcə hiperqlikemik vəziyyətdə görülə bilər. BOM
qlükoza konsentrasiyası ilə eyni zamanda qan qlükoza səviyyəsinə baxılır. 12 aylıq və daha kiçik
uşaqlarda BOM qlükoza konsentrasiyasının serum konsentrasiyasına nisbətinin 0.4-dən kiçik və
ya ona bərabər (0.4≥) , böyüklərdə 0.6-dan kiçik və ya ona bərabər (0.6≥) olması anormal qəbul
edilir. Lakin, son zamanlar bu nisbətdən istifadə olunmur, BOM-da qlükozanın konsentrasiyasına
baxılır (<40mg/dL). BOM laktatının bakterial meningitlərdə yüksəldiyinə görə , bundan
viral/bakterial meningitlərin differensial diaqnostikasında istifadə oluna bilər. Həmçinin bakterial
meningiti aseptik meningitdən ayırmaqda da leykosit, qlükoza və protein konsentrasiyasından
daha üstün olduğu nəticəsinə gəlinmişdir. Lakin antibiotik aldıqdan sonra həssaslıq azala və
həmçinin digər MSS xəstəliklərində də BOM laktatı yüksələ bilər. Proteinlərin qan-beyin
baryeri tərəfindən böyük ölçüdə BOM-a keçməsinin qarşısı alınır. BOM-a keçə bilən proteinlər
kapilyar endotel hüceyrələrini keçə bilən pinositik vezikullarla daşınır. Normalda 23-38 mg/dL
qədər rast gəlinsə də şəkərli diabet xəstələrində az yüksəlmə görülə bilər. Travmatik LP və ya
SAQ zamanı da yüksələ bildiyinə görə düzəltilmiş protein hesablanır- hər 1000 (RGB)/mikroL
eritrositə 1 mg protein /dL çıxılır. BOM-dakı protein yüksəlmələri həm infeksion, həm də BOM
axınının tıxanması da daxil olmaqla qeyri-infeksion hallarda görülə bilər. MSS malignasiya
diaqnozunu qoymaq və ya inkar etmək üçün 10-15 ml maye histoloji müayinəyə də
göndərilməlidir.

BOM-un qram boyası ilə incələnməsi, toplum kökənli bakterial meningiti olan xəstələrin 60-
90%-də sürətli və doğru diaqnozla təmin edir və 97% spesifikliyə malikdir.Bununla birlikdə,
qram boyamasında bakteriyanın tanına bilməsi onun nümunədəki konsentrasiyasına və növünə
bağlıdır.

Müalicə
Meningit müalicəsində BOM-a keçişə görə seftriakson (%8-16), seftazidim (%14-45), sefepim
(%11,8), meropenem (%10,7), metronidazol (%42-90), rifampin (%4-21), moksifloksasin
(infeksiya vəziyyətində %50) ve linezolid (%60-70) avantajlı antibiotiklərdir.Antibiotik seçimi
yaşa, yanaşı xəstəliklərə, meningitin yaranma səbəbinə və s. görə seçilir (Cədvəl 6). İrinli
meningitlərin müalicəsində ilk 1 saat ərzində kultivasiya nümunələrini alıb antibiotik müalicəsinə
başlamaq lazımdır. Toplum kökənli meningitlərdə empirik olaraq antibiotiklə yanaşı
deksametazon (0.6 mq/kq/gün və ya 10 mq, hər 6 saatdan bir) başlanmasının, xüsusən pnevmokok
meningitində morbitlik və mortallığı azaltdığı görülmüşdür . Törədicini aşkar etdikdən sonra
deksametazon uyğun deyilsə kəsilər. Viral meningitlər aseptik meningit törədir, müalicəsi ,
əsasən, dəstək müalicədir. Herpes meningitindən şübhələniriksə (herpetik səpkilər və s. varsa) ,
venadaxili asiklovir 10 mg/kq, hər 8 saatdan bir təyin olunur.

^{a-Ceftriaxone və ya Cefotaxime;
b-bəzi mütəxəssislərin tövsiyələrinə görə Dexamethasone verilirsə Rifampin də əlavə oluna bilər;
c-Yenidoğulmuş və uşaqlarda , qram boyamalarında qram-neqativ basil göstərilməmişsə tək başına Vancomycin
verilə bilər.}

^{a-Ceftriaxone və ya Cefotaxime;
b-bəzi mütəxəssislərin tövsiyələrinə görə Dexamethasone verilirsə Rifampin də əlavə oluna bilər;
c-Gatifloxaxin və ya moxifloxaxin
d-bir Aminoqlikozid əlavə edilməsi düşünülməlidir.}

Profilaktika
Meningitlərdə qabaqlayıcı tədbirlər ümumi gigiyena qaydaları, damlacıq izolyasiya tədbirləri
(meninqokok meningitində), vaksinasiya (H.İnfluenzae, N.Meningititis, S. Pneumoniae) və
kimyəvi profilaktikadır (H.İnfluenzae, N.Meningititis, Neyrocərahiyyə öncəsi profilaktika).
Meninqokok meningiti tənəffüs damlacıqları və tənəffüs sekresiyaları ilə yoluxur. Buna görə də
profilaktikasında əsas qabaqlayıcı tədbirlər indeks klinik halın diaqnostikasını izləyərək
antibiotik profilaktikası, damlacıq izolyasiyası, məruziyyət öncəsində peyvəndlənmə,
məruziyyətdən qaçmaqdır. Damlacıq izolyasiya tədbirləri şübhəli xəstənin antibiotik müalicəsini
almasından sonra 24 saat ərzində davam etməlidir. Antibiotik profilaktikası mümkün qədər tez
meninqokok infeksiyası olan xəstələrlə yaxın təmasda olanlara verilməlidir. Yaxın təmas
dedikdə xəstəylə 8 saatdan çox 3 addım məsafədə olan şəxslər və ya simptomların
başlanmasından öncəki 7 gün və antibiotik aldıqdan sonrakı 24 saat ərzində xəstənin oral
sekresiyalarına birbaşa məruz qalmış şəxslər nəzərdə tutulur. Tənəffüs sekresiyalarına birbaşa
məruz qalmamış tibb personalı üçün kimyəvi profilaktika məsləhət görülmür. Məruz qaldıqdan
14 gün keçdikdən sonra verilən kimyəvi profilaktikanın önəmi yoxdur. Təmaslılarda ikincili
xəstəliyin yaranma faizi indeks xəstəliyin başlanğıc mərhələlərində daha yüksəkdir və təxminən
10 gün ərzində meydana çıxır.
Neyrocərrahiyyə üçün təsnifat sistemi, prosedurları beş kateqoriyaya bölür: təmiz, yad cisimlərlə
təmiz, təmiz-kontaminasiya, kontaminasiya və çirkli .Nevroloji prosedurları izləyən post-operativ
infeksiyalar üçün risk faktorlarına şəkərli diabet, iki-dörd saatdan artıq əməliyyat müddəti, yad
cisim yeridilməsi, təkrar əməliyyat, təcili əməliyyat, onurğa beyni mayesinin sızması,
əməliyyatdan sonra kəllədaxili təzyiqin monitorinqi və ya mədəcik drenajının beş gündən çox
olması , əməliyyatdan sonrakı dövrdə insiziya və ya şuntun eyni vaxtda və ya əvvəlki infeksiyası
aiddir.

Yekun
Təcili yardım şöbəsində:

• Meningit triadası (hərarət, şüur dəyişikliyi, ənsə sərtliyi ) simptomları ilə gətirilən xəstənin meningit olub olmadığını aydınlaşdırmaq

Ətraflı anamnez toplamaq
Fiziki müayinə ilə meningeal irritasiya əlamətlərini dəyərləndirmək
Meningit/Ensefalit , kəskin/xroniki differensial diaqnostikasını etmək

•  Şüur dəyişikliyi olan xəstənin tənəffüs sistemini (oksigen ehtiyacını), kardiovaskulyar sistemi (maye , inotrop ehtiyacını) və s. dəyərləndirmək
•  Meningit şübhəli xəstədən 1 saat ərzində qan nümunələri (2 set kultivasiya və laborator dəyərləndirmə üçün) almaq , əksgöstərişləri dəyərləndirib LP etmək və BOM nümunələrini dəyərləndirmək
•  Nevroloq, oftolmoloq, reanimatoloq, infeksionistlərlə konsultasiya etmək
•  İlkin mikroskopik dəyərləndirmədən sonra uyğun antibakterial müalicəyə başlamaq
•  LP etməkdə gecikmələr yaranacaqsa qan nümunələri aldıqdan sonra empirik antibakterial müalicə başlamaq

Ədəbiyyat siyahısı:



1. Enfeksiyon hastalıkları/Fehmi Tabak/2019/sayfa 145-155
2. Clinical features and diagnosis of acute bacterial meningitis in adults – UpToDate
3. Treatment of bacterial meningitis caused by specific pathogens in adults – UpToDate
4. Treatment and prevention of meningococcal infection – UpToDate
5. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases Book •
   nine Edition • 2020/ Acute meningitis/pages 1183-1209
6. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases Book •
   nine Edition • 2020/chronic meningitis/1220-1225
7. McGraw-Hill Medical: Tintinalli’s Emergency Medicine, 9th edition
8. Allan R. Tunkel, Barry J. Hartman, Sheldon L. Kaplan, Bruce A. Kaufman, Karen L.
   Roos, W. Michael Scheld, Richard J. Whitley, Practice Guidelines for the Management
   of Bacterial Meningitis, Clinical Infectious Diseases, Volume 39, Issue 9, 1 November
   2004, Pages 1267–1284
9. PCR testing for the diagnosis of herpes simplex virus in patients with encephalitis or
   meningitis – UpToDate
10. Aseptic meningitis in adults – UpToDate
11. Papilledema: Point-of-Care Ultrasound Diagnosis in the Emergency Department – The
    Western Journal of Emergency Medicine (westjem.com)
12. Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults – UpToDate
13. Evaluation of cases diagnosed with central nervous system infection in our clinic between
    2000-2019-FARRUKH SADIROVtez.
    yok.gov.tr/UlusalTezMerkezi/tezSorguSonucYeni.jsp