Təcili Yardımda Non-İnvaziv Mexanik Ventilyator(NİMV)

Tənəffüs çatışmazlığı olan xəstələrdə endotraexal intubasiya  tətbiq edilmədən alveol ventilyasiyanı təmin etmək üçün NİMV istifadə olunur.İlk dəfə 1920-ci illərdən istifadəyə başlanılmış, 1970-ci illərdən etibarən isə xroniki tənəffüs çatışmazlığının müalicəsində tətbiq olunmuşdur. Sedasiya tələb olunmaması da daxil bir çox üstünlüyə malik olsa da, intubasiyanın yerinə deyil, onu önləmək üçün istifadə olunmalıdır. Xüsusən də təcili yardım şöbələrində xəstələrin intubasiya və RİTŞ-ə yatışının azaldılmasında əvəz edilməz rola malikdir. NIMV’ın effektivliyi üçün uyğun xəstə seçimi çox vacibdir. Orta/ağır dərəcədə hipoksemik və/ və ya hiperkapnik tənəffüs çatışmazlığı, taxipnoe, paradoksal tənəffüs, köməkçi tənəffüs əzələlərin tənəffüsdə  iştirakı, arterial qan qazında- PaCO2>45mm/Hg ve pH<7,35, PO2/FiO2<200 kimi dəyişiklikləri olan xəstələrdə istifadəsi effektivdir. Məqsəd xəstənin tənəffüs yükünün azaldılması, simptomların geriləməsi, qan qazları analizindəki dəyişikliklərin yaxşılaşdırılması,intubasiya edilmədən tənəffüs probleminın aradan qaldırılmasıdır.

NIMV Terminalogiyası:

• NIV: Non-invasive ventilation:İnvaziv olmayan ventilasyon
• CPAP: Contnuous positive airway pressure: Davamlı pozitiv havayolu təzyiqi.
• PEEP=EPAP=CPAP
• BPAP: Bilevel  positive airway pressure: İki səviyəli pozitf hava yolu təzyiqi.
• PEEP: Positive end-expiratort pressure :Ekspirasiya sonunda pozitiv təzyiq(normalda sıfıra bərabərdir)
• İPAP: Inspiratory positive end – expiratory pressure: İnspirator pozitiv hava yolu təzyiqi
• PS-pressure support-təzyiq dəstəyi
• IPAP=(PS+PEEP) veya (PS+EPAP)
• EPAP:End positive expiratory pressure (PEEP):Ekspirator pozitif hava yolu təzyiqi

NIMV- iki rejimdə tətbiq oluna bilər: davamlı müsbət tənəffüs yolu təzyiqi (CPAP) və iki səviyyəli müsbət hava yolu təzyiqi (BPAP). CPAP rejimi bütün tənəffüs dövrü ərzində daimi müsbət təzyiq dəstəyi təmin etməklə tənəffüs işini azaltmağı hədəfləyir. BPAP rejimi hiperkapnik/hipoksemik tip TÇ istifadə olunuraq inspirasiya (İPAP-artır) və ekspirasiya (EPAP-azalır) zamanı müxtəlif səviyyələrdə müsbət təzyiq tətbiq edir. İPAP- kifayət qədər ventilyasiya yaradır; PaCO2 azalır, tidal həcmi artırır; EPAP- FRC artırır; atelektazın qarşısını alır. Bu rejim fərqli cihazlarda fərqli adlarla adlandırıla bilər. Ümumilikdə BPAP (S) rejimində  tidal həcm və THS xəstə tərəfindən tənzimlənir.  BPAP S/T (spontaneus/timed) rejimində əlavə olaraq THS tənzimlənir (yuxu apnoesi olan xəstələrdə əlavə tənəffüs hərəkəti).  BPAP (T) rejimində isə IPAP müəyyən zaman intervalında başlayır. Son dövrlərdə HFNC ( High flow nasal cannula )istifadəsi də geniş yayılmışdır. Xüsusi nazal kanyula və nəmləndirici sistemə malik olan bu cihaz ənənəvi nazal kanyula nisbətən 25-35%  daha çox O2 dəstəyi verərək hipoksemik tip TÇ effektiv təsir göstərir.

NİMV istifadəsinə göstərişlər:

• Hiperkapniya səbəbindən pH 7,35-dən aşağı olarsa, AXOX-ın kəskinləşməsi zamanı
• Təcili koronar revaskulyarizasiya tələb edən şok və ya kəskin koronar sindromu olmayan ağciyər ödemi olan xəstələrdə
• Döş qəfəsinin deformasiyası və ya neyro-muskulyar xəstəliyə bağlı Xroniki Hiperkapnik Tənəffüs çatışmazlığının kəskinləşməsində
• Obstruktiv yuxu apnoe sindromunda
• Döş qəfəsinin küt travması olan xəstələrdə oksigen terapiyası və regional lokal anesteziyaya baxmayaraq hipoksemiya davam edərsə (pnevmotoraks riski yüksək olduğundan, reanimasiya şöbəsində nəzarətlə)
• Oksigen terapiyasına baxmayaraq, hipoksik olaraq qalan pnevmoniyalı xəstələrdə intubasiyaya alternativ olaraq ( əksər hallarda intubasiya tələb olunduğu üçün reanimasiya şöbəsində nəzarətlə)
• Xəstələri invaziv mexaniki ventilyasiyadan ayırarkən (Weaning)
• İntubasiya olunmaq istəməyən terminal xəstələrdə nəfəs darlığını azaltmaq və xəstənin ətrafı ilə ünsiyyətini təmin etmək üçün

QEYD: Əməliyyatdan sonra tətbiqinin ağciyər funksiyalarını yaxşılaşdırdığı, reanimasiya şöbəsində qalma müddətini , ölüm və intubasiya nisbətini azaltdığı bildirilir. Astma xəstələrinə rutin tövsiyə edilmir.

Tətbiqi: NIMV üçün 4 növ maska istifadə olunur: burun, oronazal, tam üz maskası və Helmet maskası. Kəskin tənəffüs çatışmazlığı olan xəstələrdə burun maskaları daha az tolere edilir və buna görə də oronazal və ya tam üz maskalarını seçmək və 24 saatdan sonra burun maskalarına keçmək tövsiyə olunur . Maskanı ventilyatora qoşmaq üçün açıq birtərəfli və ya qapalı ikitərəfli birləşmə dəstlərindən istifadə edilə bilər. NIMV üçün istehsal edilən açıq birtərəfli sistemlər adətən dövrədə uyğun ekshalyasiya portu və tənəffüs klapanına malikdir. Klassik ikitərəfli ventilyator qoşulma dəstlərində bu mexanizm yoxdursa istifadə edilməməlidir. Çünki karbon qazının xaric olunmasının  qarşısı alınır və ölümcül ola bilir.

NİMV tətbiqi zamanı ilk öncə xəstənin təhlükəsizliyi təmin edilir. Xəstənin monitorizə  edilib yaxın təqibdə ola biləcəyi bir yerde olması vacibdir. Gövdə ən az 30 dərəcə yüksəldilməlidir. Xəstəyə uyğun maska seçilməlidir. Başlangıcda xəstənin anksiyete və ajitasiyası ola bilər,  maskanı tutmağa təşviq edərək bunu aradan qaldırmaq mümkündür Maskanın üzə yerləşdirilməsinin ardından hava sızıntısı olmamasına diqqət edilməlidir. Patologiyaya müvafiq rejim seçilməlidir:

• Hiperkapnik xəstələrdə BPAP
• Hipoksemik xəstələrdə BPAP ya da CPAP

NİMV -da xəstə təqibi:

• Daimi SpO2 nəzarət ve EKQ monitorinq (ilk 12 saat)
• Arterial qan qazı dəyərləndirilməsi
  • 1 saat sonra
  • 4 saat sonra
  • Xəstənin vəziyyətində dəyişiklik varsa təkrar edin
• Ventilyatoru və xəstəni izləyin
  • Tənəffüs hərəkətlərinin sayı
  • Nəbz
  • Xəstənin rahatlığı
  • Döş qəfəsinin hərəkətləri
  • Tənəffüs parametrləri

QEYD: NIMV-nin başlandığı xəstənin intubasiyası və invaziv mexaniki ventilyasiyaya keçməsi barədə qərar ilk 4 saat ərzində verilir. 1-2 saatlıq təqibin ardınca tənəffüs sayında azalma, oksijenizasiyanın  düzəlməsi ( SpO2 artışı ), qan qazında pH ve PaCO2 də düzəlmə müşahidə edilirsə müalicə effektivdir

NİMV istifadəsinə əks göstərişlər:

• Tənəffüs və ya kardiak arrest
• Medikal instabilllik
• Hipotenziv şok
• KMI, KKS və ya təhlükəli aritmiyalar
• Hava yolunun qoruna bilmədiyi hallar
• Aktiv qusan xəstə(aspirasiya riski)
• Pnevmotoraks
• Üz cərrahiyyəsi, travma, deformasiya
• Yaxın zamanda üst hava yolu ya da ezofaqus cərrahiyyəsi
• Huşu aydın olmayan xəstə(hiperkapnikə baqli hallar istisnadır)
• Həddindən artıq sekresiya
• Koopere ola bilməyən xəstə

Xülasə:

• NIMV təcili yardım şöbəsində AXOX kəskinləşməsi və dekompensasiya olunmuş ürək çatışmazlığı olan xəstələr üçün əsas müalicə seçimidir.
• Bronxial astmanın kəskinləşməsi, pnevmoniya, travmatik tənəffüs çatışmazlığı kimi bir çox hallarda müalicə variantı kimi qiymətləndirilməlidir.
•  Hipoksik xəstələrdə CPAP və ya BPAP-a, hiperkapnik xəstələrdə BPAP-ə üstünlük verilməlidir.
• Yüksək EPAP (PEEP) xəstənin oksigen təminatını yaxşılaşdırsa da, IPAP hiperkapniyanın korreksiyasında təsirli olur.
• Hipoksemik tənəffüs çatışmazlığında yüksək axınlı oksigenin (HFNC )istifadəsi həyat qurtarıcı ola  bilir.
• Müvafiq cihaz, uyğun maska ​​və xəstə seçimi, düzgün tətbiq  qaydası və xəstənin yaxından təqib olunması NIMV-la müalicədə müvəffəqiyyətin açarıdır.

İstinadlar:

Noninvasive Mechanical Ventilation in the Emergency Room. Clinical Indication and Organization December 2023 DOI:10.1007/978-3-031-37796-9_16

In book: Noninvasive Ventilation Outside Intensive Care Unit

Allison MG, Winters ME. Noninvasive Ventilation for the Emergency Physician. Emerg Med Clin North Am. 2016 Feb;34(1):51-62

Panacek EA, Kirk JD. Role of noninvasive ventilation in the management of acutely decompensated heart failure. Rev Cardiovasc Med.2002;3 Suppl 4:S35-40

Briones Claudett KH, Briones Claudett M, Chung Sang Wong M et al. Noninvasive mechanical ventilation with average volume assured pressure support (AVAPS) in patients with chronic obstructive pulmonary disease and hypercapnic encephalopathy. BMC Pulm Med. 2013 Mar 12;13:12.

Ram FS, Picot J, Lightowler J, Wedzicha JA. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD004104.

Vital FM, Ladeira MT, Atallah AN. Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary oedema. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;5

Thille AW, Contou D, Fragnoli C et al. Non-invasive ventilation for acute hypoxemic respiratory failure: intubation rate and risk factors.Crit Care. 2013 Nov 11;17(6):R269.

British Thoracic Society Standards of Care Committee. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. 2002 Mar;57(3):1