Təcili Yardım Şöbəsində Atrial Fibrilyasiyaya Yanaşma

28 Mart 202414 İyun 2024 drtural

Atrial fibrilyasiyanın(AF) normal sinus ritmindən fərqli bir çox cəhətləri var ki, bunlardandan ən vaciblərindən biri mexanizmasındadır. Normal sinus ritmində qulaqcıqlara siqnal SA düyünündən gəlirdisə AF-də ektopik ocaqlar da var. Sanki atriumun depolyarizasiyası əvvəl bir “hökümdar” tərəfindən idarə olunurdusa AF-də bir neçə özünü “hökümdar” hesab edənlər var və onlar da siqnal ötürür. Bu siqnalları yaradan səbəb mexanizması tam bilinmir, spontan AF-nin başlanmasının səbəbi fokal qaynaqlardan çıxan sürətli elektrik atəşlərinin nəticəsidir. Ən çox yayılmış fokal qaynaq bölgəsi ağciyər venalarının xarici səthi boyunca sol qulaqcıq əzələ uzantılarıdır. Atəş ağciyər venasından qaynaqlanmadıqda, əksər hallarda venalardan birinə bilavasitə bitişik olan sol atrial toxumadan və ya bəzən yuxarı vena kava ostiumu və ya koronar sinus ostium kimi digər torakal venalarından birindən yaranır. Ağciyər venalarında və ətrafında qeydə alınan atrial sürət tezlik digər atrial yerlərdən qeydə alınanlardan əhəmiyyətli dərəcədə yüksəkdir. Həmçinin bəzi anatomik və elektrofizioloji xüsusiyyətlər, məsələn, fibroz, keçiricilik anomaliyaları, refrakterliyin qısaldılması və refrakterliyin dispersiyasının artması AF-nin inkişafına zəmin yarada bilər. Bu siqnallar atriumda çox xaotik hərəkətə səbəb olur. Atrium sanki hansı hakimiyyətə uymalı olduğunu bilmir və nəticədə sadəcə yerindəcə titrəyir. Bu titrəyiş və azalmış axım tezliyi isə atriumda staza səbəb olur.

Təsnifat

lk epizod: ilk dəfə aşkar olunan AF
Rekürren AF: >2 AF epizodu
Paroksismal AF: < 7 gün spontan və ya müdaxilə ilə düzələn AF
Persistan AF: > 7 gün davam edən və kardioversiya tələb edən AF
Permanent (qalıcı) AF: AF-nin sinus ritminə döndürülməsinə dair fayda görməyən/ görməyəcəyinə inanılan; cəhdlərin sonlandırıldığı AF

Tezliyinə görə təsnifat

Normal mədəcik cavablı
Yavaş mədəcik cavablı
Sürətli mədəcik cavablı

Müalicə

3 ƏSAS MƏQSƏD

1) Mədəcik sürətinə nəzarət

2) Arteriyal emboliyanın qarşısını almaq üçün antikoaqulyasiya

3) Yalnız yuxarıdakı iki məqsədə çatdıqdan sonra sinus ritminə qayıdın (Elektrik Kardioversiya / Farmakoloji Kardioversiya)

Müalicə xəstənin stabil olub olmamasına, simptompların müddətinə və af-nin xronikliyinə görə dəyişir.

Stabil olmayan xəstələrdə ilk seçim ELEKTRİK KARDİOVERSİYA olmalıdır.

Kardioversiyanın nəzərdə tutulduğu xəstələrdə mədəciklərin sürətinə nəzarət və antikoaqulyasiya ilə təmin edildikdən sonra xəstə yenidən müayinə edilməli və seçmə şəraitdə kardioversiya nəzərdən keçirilməlidir. Sinus ritminin saxlanması zəruri hesab edilən xəstələrdə hücumun 24-48 saatdan az davam etməsi təmin edildikdə kardioversiya planlaşdırılmalıdır.

Ritmin sinus ritminə spontan çevrilməsi yeni başlayan AF hücumu ilə müraciət edən xəstələrdə çox yaygın bir vəziyyətdir və bu xəstələrin üçdə ikisində ilk 24 saat ərzində müşahidə olunur. Xəstəxanada lazımlı müayinə və müalicələr zamanı spontan olaraq sinus ritminə qayıdan xəstələr, planlaşdırılmış uyğun müalicələrlə xəstəxanadan buraxıla bilərlər.

Paroksismal AF ilə müraciət edən, paroksismal AF hücumları spontan kəsilən və bu hücumlar zamanı aşkar simptomları olmayan xəstələrdə kardioversiya çox vaxt tələb olunmur və bu xəstələrin sürətə nəzarət və lazımi antikoaqulyasiyanı təmin etməklə monitorinqi məqsədəuyğun görünür. Kardioversiya hesab olunmayan xəstələr bu mərhələdə planlaşdırılan lazımi müalicələrlə xəstəxanadan buraxıla bilərlər.

Tromboz riski və Antikoaqulyasiya

AF inkişaf edən bir xəstədə sol qulaqcıqda laxtanın əmələ gəlməsi üçün lazım olan müddət dəqiq bilinməsə də, bu müddətin 48 saatdan az olmayacağı düşünülürdü. Bəzi tədqiqatlarda atakın ilk 48 saatı ərzində kardioversiya edilmiş xəstələrdə aşağı nisbətdə də olsa embolik hadisələrin müşahidəsi göstərmişdir ki, sol atrial laxtalanma daha qısa müddətdə baş verə bilər. Ədəbiyyatda bu məsələ ilə bağlı tam konsensus olmasa da, aritmiya 24 – 48 saat və ya daha çox davam edən xəstələrdə antikoaqulyasiyanın mütləq zəruri olduğu qəbul edilir. Bir çox xəstələrdə AF çox nəzərə çarpan simptomlara səbəb olmadığından xəstələrdə atakın başlama vaxtı dəqiq müəyyən edilə bilməz. Buna görə də, tarixdə aritmiyanın müddəti ilə bağlı çox şübhə ilə yanaşmaq lazımdır və hücumun başlama vaxtı dəqiq olmadıqda xəstəyə dərhal antikoaqulyasiya verilməlidir.

48 saatdan uzun müddətə yaranmış AF-li xəstəyə antikoaqulyasiya başlanmadığı təqdirdə qualqcıqda yarana biləcək və ya kardioversiya edilən (elektrik və farmakoloji) xəstədə trombun beyin, ağciyər, bağırsaq, ürək, böyrək damarlarında emboliyaya səbəb ola bilər.

AF (paroksismal, persistan və ya daimi) olan bütün xəstələrdə insult və qanaxma riskini qiymətləndirmək üçün proqnozlaşdırıcı göstəricilərdən istifadə etmək tövsiyə olunur. ESC AF təlimatında mexaniki qapaq və ya orta-ağır mitral stenoz (yəni, qapaq AF) olduqda Vitamin K antaqonistləri (VKA) ilə oral antikoaqulyant (OAC) müalicəsi tövsiyə olunur. Qapaqsız AF-də insult riskini CHA2DS-2 VASc hesabı ilə müəyyən etmək tövsiyə olunur. HAS-BLED qiymətləndirmə sistemləri də qanaxma riski baxımından təlimatlara daxil edilmişdir.

AF sürət kontrolu üçün istifadə olunacaq dərmnalar:

β blokerlər:

Metaprolol – Beloc® → 2.5-10 mg İV yavaş puşe lazım gəldikdə 5mg-5mg-5mg

Esmolol – Esmolol® → sürətli və qısa müddətli təsir (elə də üstünlük verlməz) 0.5mg/kg İV puşe ( 1 dəq) 0.05-0.25 mg/kg/dəq infuziya

Ca kanal blokerləri:

Diltiazem – Diltizem® → 0.25 mg/kg İV yavaş puşe 0.35 mg/kg İV yavaş puşe təkrarlana bilər

Kəskin pulmonal ödem ilə birlikdə ürək yetməzliyi LVEF <40%

Verapamil – İzoptin® → İV formada elə də üstünlük verilməz

Digoksin – 0.5 mg İV yavaş puşe

Digitoksin – 0.4-0.6 mg İV yavaş puşe

Ritim kontrolu üçün

Amoidaron – 250 ml 5% dekstroz ilə (varsa santralvenoz yoldan)

Yekun nəticə

Af-li xəstənin EKQ-də P dalğası olmaz və ritm düzənsizdir
Xəstə unstabildirsə kardioversiya etmək lazımdır
Stabil xəstə antikoagulyant istifadə etmirsə və 48 saatdan daha çox müddətdə AF-si varsa dərhal amiodaronla müdaxilə etmək olmaz. Yalnız sürət kontrolu
Sürət kontrolu üçün müdaxilə üçün beta blokerləri, Ca kanal blokatorları, digoksin, dogitoksin-dən istifadə olunur.
Sürət kontrolu üçün amiodoron-dan istifadə olunmur və farmakoloji kardioversiya üçün istifadə olunur

Qaynaqlar