TƏCİLİ YARDIM ŞÖBƏSİNDƏ TETANUS VƏ QUDUZLUQ ŞÜBHƏSİ OLAN XƏSTƏYƏ YANAŞMA

23 Yanvar 202408 İyun 2025 drtural

Giriş

Peyvənd ilə qoruna bilən infeksion xəstəliklər cəmiyyətdə həm uşaqlar, həm də yetişkinlərin sağlamlığı üçün risk təşkil edir. Təcili yardım şöbələri peyvəndləri tam olunmuş və ya nizamsız peyvəndlənmiş şəxslərin, xəstəxanın digər şöbələrinə görə daha çox tibb xidməti almaq üçün müraciət etdikləri yerlərdir. Buna görə də, təcili yardım şöbəsində xəstələri qiymətləndirərkən mövcud peyvənd vəziyyətinin sorğulanması vacibdir.

Təcili yardım şöbəsində təmas sonrası profilaktika məqsədiylə əsasən iki xəstəliyə, tetanus və quduzluğa qarşı peyvəndləmə və immunoqlobulin tətbiq olunur. Təcili yardım şöbəsində peyvənd olunan xəstələrə peyvənd haqqında lazımi məlumatlar verilməlidir. Peyvəndləmənin davamının hansı müəssisədə olacağı əvəllcədən müəyyən olunmalıdır. Bu məqsədlə yaradılacaq kitabça və peyvənd sertifikatları təcili yardım şöbəsindən sonra xəstələrə izləməli olduğu yolu və peyvənd cədvəlini anlamağa kömək edəcək.

Tetanus

Clostridium tetani sporları bədənə adətən yara nahiyəsindən daxil olur. Anaerob şəraitdə sporlar bakteriyaya çevrilir və çox güclü toksin (tetanospazmin) ifraz edirlər. Toksinlərin mərkəzi sinir sisteminə təsiri nəticəsində şiddətli əzələ yığılmları və spazmı, tutmalar meydana gəlir.İnkubasiya müddəti 3-21 (ortalama 8) gün bəzən bir neçə ay ola bilər.

Riskli təmas ilə müraciət edən şəxslərdə ilkin olaraq yara yerinin bol su və sabun ilə yuyulmas, yad cisimin və nekroz toxumaların kənarlaşdırılması, infeksiya riski varsa antibiotik verilməsi lazımdır. Peyvənd və ya immunoqlobulin olunması yara baxımının vacibliyini dəyişməz.

Yaralanma sonrası tetanus profilakikası

① Kirli, nəcis, və tüpürcək təması olan yaralanmalar, kəsik, yanıq, yad cisim yaralanmları, dişləmələr, donma, güllə yarası

② Son dozanın üzərindən ≥ 10 ildirsə BƏLİ

③ Son dozanın üzərindən ≥ 5 ildirsə BƏLİ

Td- tetanus və difteriyaya qarşı peyvənd (≥7 yaş üçün); TİG- tetanus əleyhinə immunoqlobulin

İTİG (tetanus əleyhinə insan immunoglobulini) 250 İU/ml, at mənşəli heteroloji immunoqlobulin 1500-3000 İU/ml ə/d vurulur. Bəzi mənbələrdə əgər yaralanmadan 24 saat keçibsə, İTİG 500 İU/ml, heteroloji immunoqlobulin 3000 İU/ml ə/d vurulması məsləhət olunur. Tetanus profilaktikası yaralanma sonrası ən qısa müddətdə olunmalıdır.Ancaq gec müraciət edən xəstələrə də profilaktika olunması məsləhət görülməlidir.Bunun səbəbi, tetanusun inkubasiya müddəti ortalama 8 gün olaraq qeyd olunsada, (3-21 gün) dəyişkəndir.Əvvəllər tetanusa qarşı peyvən olunmuş,ancaq peyvəndi yeni olmayan xəstələr üçün, yaralanmadan 1 həftə və ya daha sonrasında immunqlobulin vurulmasının faydasının çox az olduğu düşünülür. Heç peyvənd olunmamış xəstələrdə yaralanmadan sonrakı 21-ci günə qədər tetanus immunoqlobulini və peyvəndi vurulmalıdır.

Zərdab və peyvənd müxtəlif nahiyələrə vurulmalıdır. Böyüklərdə deltayabənzər əzələyə, uşaqlarda budun ön yan səthinə vurulmalıdır. Eyni şpris ilə vurula bilməz. Peyvənd sağrı nahiyəsinə vurula bilməz! (Kifayət qədər antitel cavabı yaranmadığı üçün) Seçiləcək peyvəndin hazırlanması xəsətənin yaşından və peyvənd tarixindən asılıdır.

≤7 yaş DtaP
Daha əvvəl Tdap almamış ≥7 və <11 yaşdan kiçik uşaqlar: Tdap.
7-9 yaşlarında Tdap alan uşaqlar, 11-12 yaşlarında Tdap-ın başqa bir dozasını almalıdırlar.
≥11 yaş: bu yaş qrupunda əvvəllər Tdap almamış bütün fərdlər üçün Td əvəzinə Tdap-a üstünlük verilir; əks halda, Td və ya Tdap istifadə oluna bilər.
Hamilə qadınlar hər hamiləlik dövründə (27-36-cı həftə) Tdap almalıdırlar.

Kirli yarası olan HİV(+) və ya immunsupressiv xəstədə: Peyvəndlənmə vəziyyətindən asılı olmayaraq Tdap/Td+ İTİG (250 IU/ml) vurulması məsləhət görülür.

Tetanus xəstəliyindən şübhələndikdə təcili yardım şöbəsində olunmalıdır;

Xəstənin əzələ spazmlarının simptomatik müalicəsi planlanmalı və səs, işıq kimi stress yarada biləcək faktorlardan uzaq saxlamalı
Xəstələrin sedasiyası üçün; Midozalam 5-15 mq/saat və ya diazepam 1mq/kq/gün ya da Fenobarbital 50-100 mq hər 4-6 saatda bir təyin olunmalı
Neyromuskulyar blokada təmin olunaraq spazmların qarşısın alınması bir seçim ola bilər
Hava yolunun açıqlığı təmin olunmalı, yaxından izlənilməli, əgər ehtiyac olarsa erkən intubasiya planlanmalıdır. Larinqospazm yarandığı vəziyyətdə endotraxeal intubasiya çətin ola biləcəyindən cərrahi hava yolu hazırlığı olunmalıdır. Hava yolu təmin olunduqdan sonra neyromuskulyar blokada üçün Vekuronuyum 1mq/kq təyin oluna bilər.
Xəstələrdə metabolik ağırlaşmaların qarşısının alınması hədəf alınmalı
Xəstəliyin inkişafının qarşısını almaq üçün toksini neytrallaşdırmaq və törədici bakteriyanın kənarlaşdırılması planlanmalıdır. Müalicə məqsədilə insan tetnus immunoglobulini 3000-6000 İU arasında dəyişən dozada təyin olunur. Ümumi yanaşma 12 doza (12 flakon -3000 IU ) əzələ daxili təyin olunur. 12 doza fərqli nahiyələrə vurulmalıdır. Növbəti gün 12 doza təkrarlanmalıdır. Əgər heteroloji at immunoglobulini istifadə olunacaqsa, 21000 İU (1 ampul-1500 İU/ml) əzələ daxili fərqli nahiyələrə təyin olunur.
Antibiotik verilməsi bakteriyanın yeni ekzotoksin ifrazının qarşısını almağa və bədəndən xaric olunmasına kömək edəcək. Metronidazol 500 mq 6saatda bir PO ya da 1qr 6-12 saatda bir İV təyin oluna bilər. Alternativ olaraq doksisiklin, klindamisin, vankomisin təyin oluna bilər.Penisillin G (hər 4-6 saatda 2-4 milyon vahid İV) təhlükəsiz və effektiv alternativdir, ancaq GABA antaqonist təsiri vardır.
Yoluxucu xəstəliklər şöbəsi ilə konsultasiya olunmalı
Reanimasiya və intensiv terapiya şöbəsində yatış planlanmalıdır.

Quduzluq

Quduzluq, insan və məməli heyvanların çoxunda ensefalit meydana gətirən viral, zoonotik xəstəlikdir. Törədicisi Rabdoviridae ailəsi, Lissavirus cinsindən serotip I Rabies virusdur. İnsanlarda quduzluğun ana mənbəyi itlərdir və bütün yoluxmaların 99%-ni təşkil edir.

Quduzluq müalicəsi mümkün olmayan və 100% ölümcül bir xəstəlikdir. Ədəbiyyatda quduzluq xəstəliyi əmələ gəldikdən sonra sağaldığı bildirilən 15 xəstə mövcuddur, ancaq bunların bəzilərinin diaqnozunda şübhələr vardır.

Quduz riskli təmaslar:

Quduzluğa tutulma ehtimalı olan heyvanların dişləmələri (it, pişik, mal-qara, at, eşşək, canavar, tülkü, çaqqal, donuz, ayı, dələ, skuns, gəlincik)
Açıq yara, kəsik, mukozal membranların tüpürcək, sinir toxuması, heyvanlarda istifadə olan canlı oral peyvənd yemləri kimi potensial yoluxmuş material ilə təması və cırmaqlama kimi dişləmə olmayan quduz riskli təmas olaraq qəbul edilir.

Təmas sonrası quduzluq profilaktikasına ehtiyac olmayan vəziyyətlər:

Siçan, siçovul, sincab, hamster, kobay ( dəniz donuzcuğu ), gerbil, dovşan, vəhşi dovşan dişləmələrindən insana quduz keçmədiyi göstərilib
Soyuqqanlı heyvanlar (ilan, kərtənkələ, tısbağa) tərəfindən olan dişləmələr
Qanadlı heyvan dişləmələri (toyuq, xoruz və s.)
Bilinən və hələ də sağ olan pişik və it tərəfindən 10 gündən daha əvvəl olan dişləmə və təmas vəziyyətində
Daha sonra quduz olduğu öyrənilən bir heyvanı yemləmiş olmaq, sağlam dərinin heyvanın qan, süt, sidik və nəcisi ilə tamas etmiş olması, bişmiş ətini yemək, qaynadılmış və pasterizasiya edilmiş südünü içmək və bu süd ilə hazırlanmış məmulatları istifadə etmək
Pişik təmaslarında, çılpaq dərinin yüngül sıyrılması (dəri altına keçməyən yaralanmalar), qanama olmadan kiçik cırmaqlama və zədələnmə şəklində yaralamaya səbəb olan, provakasiya ilə olmuş dişləmə xaric pişik təmasları
Son altı ay içində tam doza quduzluq təmas sonrası profilaktikası almış şəxslərdə profilaktika lazım deyil. (Üz nahiyəsində yaralanma və immunsupressiv şəxslərdə müddətə baxmadan profilaktika tətbiq olunur)

Təmas sonrası yanaşma necə olmalıdır?

Yara baxımı
Antibiotik profilaktikası
Tetanus profilaktikası
Quduzluq əleyhinə peyvəndin vurulması
Quduzluq əleyhinə immunoqlobulinin vurulması

Yaraya qulluq ən vacib mərhələdir. Quduzluq virusunun keçməsini azaldır. Mümkün olan ən qısa müddətdə olunmalıdır. Bütün yaralanmalarda yara yeri bol axar su və sabunla 15 dəqiqə ərzində yaxşı yuyulmalıdır. Yuyulma bitdikdən sonra spirt və ya yodlu antiseptiklərin biri istifadə olunmalıdır. Mümkün olduğu qədər tikiş qoyulması məsləhət görülmür. Dərin və geniş yaralanmalarda kosmetik və infeksiya riski qiymətləndirilməlidir. Quduzluq profilaktikası ilə yanaşı tikiş qoyulmasına ehtiyac varsa, virusun sinir içinə inokulyasiya riskini ən aza salmaq üçün xəstənin klinik vəziyyəti uyğundursa, yara içinə və ətrafına quduzluq əleyhinə immunoqlobulin vurulduqdan 2 saat sonra və mümükn olduğu qədər az sayda tikiş atılmalıdır.

Antibiotik profilaktikası:

– bütün insan dişləmələrində verilməli

– üz və əldən dişləmələrdə

– sümük və oynaq penetrasiyasiyası olan dişləmələr

– protez oynağa yaxın olan yaralar

– immunçatışmazlığı olan şəxslərdə (splenektomiya, diabet daxil)

– genital nahiyə yaralanmalarında

– dərin deşilmiş yaralar ( xüsusilə pişiklərlə olan)

– bağlanma ehtiyacı olan yaralar

Qeyd: digər yaralanmalarda ödem və əzilmə olan hallarda müraciət, ilk 8 saat içindədirsə klinik əlamətlər olmasa belə antibiotik profilaktikası verilir. İlk 8 saatdan sonrakı müraciətlərdə infeksiya düşündürən əlamət yoxdursa antibiotik verməyə ehtiyac yoxdur.

Profilaktikada istifadə oluna biləcək antibiotiklər

Böyüklərdə:

Amoksisillin-klavulonat (825-125 mq, 2×1 po və ya 500-125 mq, 3×1 po)

Penisillin allergiyasında;

Klindamisin (300 mq, 4x1po) + Trimetoprim sufametaksazol forte 2×2 po
Doksisiklin (100 mq, 2×1 po) + metronidazol (500 mq, 3×1) ya da Klindamisin(300 mq-450 mq, 3×1)

Hamilələrdə, penisillin allergiyasında klindamisin təyin olunmalıdır. Makrolidlər (Azitromisin 500 mq, 1×1 po, Klaritromisin 500 mq, 2×1 po) də istifadə oluna bilər

Uşaqlarda:

Amoksisillin/klavulonat (45-100 mq/kq/gün, 2-3 dozaya bölərək po)

Alternativ seçimlər;

Doksisiklin (8 yaşdan böyüklərə, 2-4 mq/kq/gün 2 dozaya bölünərək po)
Sefuroksim (10 mq/kq/gün 2 dozaya bölünərək, po)+metronidazol (30 mq/kq/gün, 3 dozaya bolünərək po)

Penisillin allergiyasında

Klaritromisin (15 mq/kq/gün, 2 dozaya bölünərək po)
Azitromisin (10 mq/kq/gün, 2 dozaya bölünərək po)

Uşaq və böyüklər üçün antibiotik profilaktikası müddəti təmiz yaralarda 3 gün, kirli yaralarda 5 gündür

*bütün xəstələr (immunsupressiv daxil) 3 gün sonra təkrar dəyərləndirilməlidir

Quduzluq əleyhinə peyvəndin vurulması

4 dozalıq peyvənd sxemi: 0., 3., 7. günlərdə 1 doza və 14 ilə 28. günlər arası 4-cü doza olmaqla ümumi 4 doza
2.1.1. peyvənd sxemi: 0. gün 2 doza, 7. və 21. günlərədə 1 doza olmaqla ümumi 4 doza

* 0. gündə olunan 2 dozanın hər bir dozası fərqli ətrafa vurulmalıdır.

Eyni anatomik bölgəyə birdən çox peyvənd vurulacaqsa, tətbiq olunacaq yerlər arasında ən az 2 sm məsafə olmalıdır
Bir və ya bir neçə doza peyvənd olunduqdan sonra, ara verərək yenidən müraciət edənələrdə peyvənd sxemi qaldığı yerdən davam edir
Körpə, uşaq, böyük və hamilələrdə immunizasiya eyni sxem və dozalarla tətbiq olunur
Quduz riskli təmas sonrası peyvəndləməsi davam edən xəstənin bu sırada yeni riskli təması olarsa, peyvəndləmə sxemi eyni şəkildə davam olunur
İkinci təmasda immunoqlobulin göstərişi varsa ilk dozadan sonra 7 gün içərisində vurulmalıdır.
Peyvəndləmə zamanı viral və bakterial infeksiyası olan xəstələr uyğun şəkildə müalicə olunur və peyvəndləmə davam olunur. İstifadə olunan dərmanlar qəbul olunur.

Quduzluq əleyhinə immunoqlobulinin tətbiq olunması

Heteroloji (at mənşəli) 40 İU/kq, insan mənşəli 20 İU/kq, insan monoklonal antikoru 3.33 İU/kq tətbiq olunmalıdır. Dozanın artırılmasının heç bir faydası yoxdur və hətta antitel cavabının əmələ gəlməsinin qarşısını ala bilər. Anatomik olaraq uyğundursa, hamısı yara ətrafına və içərsinə vurulur. Uyğun deyilsə, bir hissəsi kompartman sindromu nəzərə alınaraq yara ətrafına və içərisinə, geri qalanı sistemik olaraq əzələ daxili yolla (sağrı nahiyəsinə vurulmamalı, ilk olaraq deltayabənzər əzələyə və ya budun ön yan nahiyəsinə) vurulmalıdır. Əgər təklif olunan doza miqdarı bütün yaraya tətbiq etmək üçün kifayət deyilsə, yaranın böyüklüyünə görə fizioloji məhlul ilə durulaşdırıb yara içərisinə və ətrafına vurulmalıdır.

* İmmunoqlobulin əsla peyvəndlə eyni şpris ilə və eyni anatomik nahiyəyə vurulmamalıdır.

At mənşəli immunoqlobulin istifadəsi zamanı hipersensibilizasiya reaksiyaları sıx görülür. Aparılan tətqiqatlarda, yarana biləcək hipersensibilizasiya reaksiyalarını qiymətləndirmək məqsədilə immunoqlobulin tətbiqindən əvvəl edilən dəri testinin həssalıq və spesifikliyi aşağı görülmüşdür. Buna görə də əvvəlki allergik reaksiya anamnezi kimi xüsusi hallar istisna olmaqla dəri testinə ehtiyac yoxdur.

İmmunoqlobulin vurulan zaman anafilaktik reaksiyalar üçün adrenalin/epinefrin mövcud olmalıdır. Böyüklər üçün maksimum 0.5 mq əzələ daxili, uşaqlar üçün isə 0.3 mq (0.01 mq/kq) budun ön yan nahiyəsinə əzələ daxili vurulmalıdır. Lazım olduqda 5-10 dəqiqə ara ilə doza təkrarlana bilər. Adətən 1-ci və 2-ci dozadan sonra cavab alınır. Bundan əlavə oksigen (6-8 l/dəq) verilməli, xəstəyə damar yolu açılaraq 0.9%-li izotonik məhlul təyin olunmalıdır.

Quduz riskli təmaslarda profilaktika kategoriyalara əsasən aparılır

¹Heyvanın xəstəlik əlamətlərini göstərməsi daxil, hər hansı bir səbəblə ölümü, qaçması və ya ortadan itməsi vəziyyətində 4 doza peyvənd vurulur.

²Heyvanın xəstəlik əlamətlərini göstərməsi daxil, hər hansı bir səbəblə ölümü, qaçması və ya ortadan itməsi vəziyyətində 4 doza peyvənd ilə birgə immunoqlobulin vurulur

³ İt və pişiklər üçün 10 günlük izləmədən sonra heyvan sağlamdırsa peyvəndləmə dayandırılır

⁴ Heyvanın xəstəlik əlamətlərini göstərməsi daxil, hər hansı bir səbəblə ölümü, qaçması və ya ortadan itməsi vəziyyətində ilk peyvənddən sonra 7 gün içərisində immunoqlobulin vurulur. 7 gün sonra vurulmur, 4 doza peyvənd vurulur

⁵ İmmunoqlobulin dərhal tapıla bilmədiyi vəziyyətlərdə ilk peyvənddən 7 gün sonraya qədər vurula bilər.

¹İmmunoqlobulin ilk doza peyvənddən sonra, ən gec 7 gün içündə vurulmalıdır.

²İmmunsupressiv vəziyyətə görə əlavə doza peyvənd ehtiyacı xəstəyə görə dəyərləndirilir. 5-ci doza təyin olunur.

Əvvəllər peyvənd olunmuş şəxslər üçün rejimlər:

Təmasdan əvvəlki 3il ərzində profilaktikada hüceyrə kulturası peyvvəndləri ilə tam doza peyvəndlənmiş sağlam şəxslər
Təmasdan əvvəl profilaktika zamanı immun çatışmazlığı olan, ≥0.5 İU/ml anticisim titri nəticəsinə malik olan şəxslər
Tam doza peyvənd olunmuş
Ən az iki doza peyvənd olunduğunu sübut edən sənədi olan və immun normal şəxslər 0-cı və 3-cü gün olmaqla ümumi 2 doza peyvənd olunur. İmmunoqlobulin vurmağa ehtiyac yoxdur.

Yekun

Təcili yardım şöbəsində xəstələri qiymətləndirərkən mövcud peyvənd vəziyyətinin sorğulanması vacibdir
Yaranın vəziyyəti və hansı nahiyədə olmasına diqqət yetirilməli, hər xəstədə yara baxımı olunmalıdır. Peyvənd və ya immunoqlobulin olunması yara baxımının vacibliyini dəyişməz
Tetanus və quduzluğa qarşı təmas sonrası profilaktikada müəyyən cədvəllərdən istifadə olunmalıdır
Peyvənd və immunoqlobilin vurulduqdan sonra yarana biləcək hipersensibilizasiya reaksiyalarına qarşı hazırlıqlı olmaq lazımdır.
Quduzluq kimi 100 % letallığı olan xəstəliyin profilaktika vasitəsilə 100% qarşısı alına bilər
Xüsusi vəziyyətlərin (uşaqlar, hamilələr və immunsupressiv şəxlərin) düzgün dəyərləndirilməsi vacibdir

Mənbə