İnfektiv endokardit : klinikası, diaqnostikası və müalicəsi

İnfektiv endokardit(İE)  ürəyin endokard qatının zədələnməsi nəticəsində meydana çıxan infeksion xəstəlikdir. İnkişaf etmiş ölkəkərdə İnfektiv endokarditin görülmə tezliyi 100000 nəfərə 6 nəfər düşür. İE sıxlığının son illərdə artdığı və sepsis , pnevmoniya, intraabdominal infeksiyalardan sonra ölüm riski yüksək olan 4- cü infeksion xəstəlik olduğu qeyd edilir.

Adətən İE ürəyin sol  qapaqlarını (mitral, aortal) zədələyir. Ürəyin sağ qapaqlarının (ağciyər qapağı, trikuspidal)  İE’i isə 5-10% hallarda rast gəlinir. Sağ qapaqların endokarditi ən çox kardiak implantasiyası olan xəstələrdə(CİED), mərkəzi venoz kateteri olanlarda (SVC), anadangəlmə ürək xəstəliyi olanlarda və damar içi dərman istifadəsi olanlarda (İVDU) müşahidə olunur.

İE üçün risk faktorları hansılardır?

İE daha əvvəl endokardit keçirən; qapaq problemi olan ; anadangəlmə ürək qüsuru olanlarda; intrakardiak yad cismi olanlarda; intravenoz dərman istifadəçilərində; xroniki hemodializ xəstələrində ; orqan və hematopoetik kök hüceyrə transplantasiyası olunanlarda daha çox rast gəlinir.

Ən çox İE yaranmasına səbəb olan mikroorqanizmlər hansılardır?

Dünyada İE ən çox səbəb olan mikroorqanizmlər sırası ilə S.aureus, streptokoklar, KNS( koaqulaz neqativ stafilokok) və enterokoklardır. Qan kulturası neqativ endokarditlərin ən çox rast gəlinən səbəbləri HACEK ( Haemaophilus parainfluenza, Aggregatibacter spp. , Cardibacterium spp., Eikenella corrodens və Kinginella spp) ,Brucella , C. burnetti , Bartonella spp, Legionella, C.psittaci, T.whipplei bakteriyalarıdır Son 10 ildə taxılmış  intrakardiak yad cismi olanlarda  qan kulturası neqativ endokarditlərdə M.chimaera’nın da törədici ola biləcəyi qeyd edilir

Patogenezi

Qapaqlarda meydana gələn mexaniki zədələnmə nəticəsində sırasıyla ilk olaraq NBTE (non bakterial aseptik tromb) meydana gəlməsi, qısamüddətli lakin davamlı olan bakteremiyalar nəticəsində bu tromba bakteriyaların  yapışması, əlavə olaraq fibrinogen, trombosit aqreqasiyası və bakteriyaların həddindən artq çoxalması vegetasiyanın yaranmasına gətirib çıxarır. İnflamasiya meydana gəlmiş lakin bütünlüyü pozulmamış endokardda isə birbaşa olaraq S.aureusun yapışması və bakteriyanın endotel hüceyrəsinin içinə keçməsi toxumalarda lizis və zədələnmənin yaranmasına gətirib çıxarır. Bakteriya həmçinin toxuma faktoru və sitokinlərin ifrazını artıraraq inflamasiyanın yayılmasına və vegetasiyanın yaranmasına səbəb olur.

İE xəstələrində klinik əlamətlər nələrdir? Hansı xəstələrdə İE düşünülməlidir?

Təcili və Təxirəsalınmaz Tibbi Yardım şöbəsinə (TTYŞ) yüksək hərarət ilə müraciət edən və qapaq xəstəliyi və ya protez qapaq daxil olmaqla intrakardiak yad cismi olan, intravenoz dərman istifadəçiləri, digər İE üçün risk faktoru daşıyan , səbəbi bilinməyən sepsisi, periferik emboliyası, birdən çox septik infeksion mənbəyi və ya ürəkdə eşidilən yeni küyü olan xəstələrdə ilk olaraq kəskin İE ağla gəlməlidir. Xüsusilə səbəbi bilinməyən qızdırması , halsızlıq, çəki itkisi  və kəskin faz reaktantları yüksəlməsi və yaxud MSS və ağciyər üçün aparılan müayinələrdə səbəbi açıqlana bilməyən embolizasiyası olan xəstələrdə  , qan kulturasında bakteriya inkişaf edibsə mütləq yarımkəskin və xronik  İE araşdırılmalıdır.

İE 90% hallarda yüksək hərarət ilə müşayiət olunan xəstəlikdir. Əgər bir xəstədə temperatur yüksəkliyi olmadan kardiak küy eşidilirsə bu bizi infektiv endokardit diaqnozundan uzaqlaşdırır. Həmçinin İE xəstələrində bəzi vaskulyar və immunolojik fenomenlər görülür. Vaskulyar fenomenlərə əlin ovuc səthində və ya ayaq barmaqlarında petexial səpgilər tərzində görünən –Janeway əlaməti , dırnaq uclarında hemorragik qansızma şəklində görünən – Splinter hemorragiya aiddir. İmmunolojik əlamətlərə əl və ayaq barmaqlarında görünən –Osler düyünləri, revmatoid faktor pozitivliyi , qlomerulonefrit aiddir.

İE laborator müayinələrdə hansı dəyişikliklər baş verir?

İE xəstələrində mütəmadi olaraq bakteremiya olduğu üçün həm kəskin faza reaksiyası, həm də həddən artıq anticisim yaranması  və immunkomplekslər meydana gəlməsi baş verir. Bu xəstələrdə həm humoral həm də hüceyrəvi immun sistemi aktivləşir. Hüceyrəvi immun sisteminin aktivləşməsi nəticəsində laborator müayinlərdə revmatoid faktor(RF) , antinuklear antikor (ANA) və antinötrofilik sitoplazmatik antikor (ANCA) pozitivliyi görünür.  Sepsislə ağırlaşan xəstələrdə laktat, bilirubinin, kreatinin yüksəkliyi, trombositopeniya müşahidə olunur.  Kardiak zədələnməyə səbəb olduğu üçün İE yaranan xəstələrin 1/3 də NT-pro-BNP və troponin l ( cTnl)  yüksəkliyi qeyd edilir.  TTYŞ müraciət edən xəstələrdə  cTnl > 1.0 ng/ml ; NT-pro-BNP > 1500 pg/ml olmasının pis proqnoz göstəricisi olduğu qeyd edilir.

İE diaqnozunu təsdiqləmək üçün hansı instrumental müayinələr aparılmalıdır?

İE xəstələrdə ürək qapaqlarındakı dəyişikliyi aşkar etmək üçün aparılan ilk müayinə transtorasik exokardioqrammadır (TTE). TTE İE şübhəsi olan hər xəstədə mütləq aparılmalıdır. TTE də görüntüsü yaxşı olmayan , klinik olaraq İE şübhəsi olub lakin TTE  normal olan xəstələrdə   mütləq transezofagial exokardioqrafiya (TEE) aparılmalıdır. Exokardioqrafiyada qapaqlar üzərində vegetasiyanın, qapaq ətrafında abses, psevdoanevrizma, intrakardiak fistul və ya protez qapaqda yeni ayrışmanın olması  İE düşündürən əsas səbəblərdir.

İE klinik hallarının təxminən 15% də , protez qapağı olan və ya CİED kimi intrakardiak yad cismi olan xəstələrin 30% da isə nə TTE nə də TEE vasitəsilə nəticə alınmır. Belə xəstələrdə təbii qapaq endokarditlərində kardioloji KT , protez qapağı olanlarda isə qapaq əməliyyatından sonrakı ilk 1-3 ayda kardioloji KT və SPECT/KT ilə birlikdə işarəli leykosit sintiqrafiyası, 3 aydan sonra isə kardioloji KT və PET/KT olunması ilk olaraq düşünülməlidir.

İE xəstələrində EKQ – da xarakterik dəyişiklik olurmu?

İE olan xəstələrdə EKQ də xarakterik dəyişikliklər baş vemir. Lakin endokarditin ağırlaşması kimi koronar damarlarda embolizasiya  yarana bilər, bu da kəskin koronar sindromun yaranmasına, EKQ də ST elevasiyasına gətirib çıxarır. Həmçinin bəzi hallarda endokarditli xəstələrdə EKQ də PR məsafəsinin uzanmasına l dərəcəli atrioventrikulyar blokadaya,  ventrikulyar və supraventrikulyar taxikardiya görülə bilər.

İE düşünülən xəstələrdə qan kulturası necə alınmalıdır?

İE düşünülən hər xəstədən mütləq temperaturun yüksəlməsi gözlənilmədən, yarım saat arayla 3 set (3 aerob və 3 anaerob olmaq üzrə ümumilikdə 6 şüşə) qan kulturası alınmalıdır. Bir aerob və bir anaerob şüşədən ibarət olan 1 setə inokulyasiya olunacaq qanın miqdarı cəmi 18-20 ml dir ( hər şüşəyə 9-10 ml). Müalicə başlandıqdan sonra 48 saatda bir 2 set kontrol olaraq qan kültürü alınmalı və  bakteremiyanın dayandığı görülməlidir.

İE diaqnostik kriteriyaları hansılardır?

İE üçün diaqnostik meyar əsas olaraq DUKE kriteriyası və histopatolojik müayinələrin nəticəsində alınan cavabın birlikdə qiymətləndirilməsidir. Alınan cavablardan asılı olaraq 2 əsas və ya 1 əsas + 3  köməkçi və yaxud 5 köməkçi kriteriyası olan, histopatolojik incələmədə bakteremiyaya bağlı vegetasiyası , absesi , emboliyası olan xəstələrə tam olaraq infektiv endokardit diaqnozu qoyulur. 1 əsas + 1 köməkçi  və ya 3  köməkçi kriteriyası uyğun gələn xəstələrə şübhəli endokardit kimi yanaşılır. 4 gündən az antibiotik almasına baxmayaraq İE düşündürən simptomları azalan vəziyyəti yaxşılaşan və ya bakteremiyası olmayan, instrumental müayinələr zamanı qapaqlarda heç bir dəyişiklik aşkarlanmayan xəstələrdə İE diaqnozu inkar edilir.  

İE üçün antimikrobial müalicə vacibdirmi?

Antimikrobial müalicə , kəskin gedişli hallarda həm embolizm riskini həm də sepsislə əlaqəli ölüm riskini azaldır, yarımkəskin gedişli hallarda da embolizm riskini azaltdığı üçün müalicə kecikdirilməməli və xəstədən qan kültürləri alındıqdan sonra empirik olaraq antimikrobial müalicəyə başlanılmalıdır.

 Təbii,  erkən və gec protez qapaq endokarditlərində empirik müalicə rejimləri hansılardır? 

Yetişkin şəxslərdə xəstəxanadaxili olmayan təbii və gec protez qapaq endokarditlərində yarımkəskin və xroniki gedişli olan hallarda əsas törədicilər olan stafilokok, streptokok və enterokoku əhatə etmək üçün  ampisillin-sulbaktam və sinergist təsirini artırma üçün  gentamisin ilə birlikdə verilməsi tövsiyə olunur. Kəskin gedişdə isə  empirik müalicəni MRSA( metisillin rezistent S.aureus ) bakteremiyasını nəzərə alaraq vermək lazımdır.

Nozokomial təbii , erkən və gec protez qapaq endokarditlərində isə müalicədə həm Qram mənfi bakteriyaları həm də MRSA nəzərə almaq lazımdır.

 Əvvəldən böyrək funksiyaları pozulmuş olan xəstələrdə gentamisin verməkdən qaçmaq lazımdır. 1 ilə qədrə olan erkən protez qapaq endokarditlərində müalicəyə rifampisin də əlavə oluna bilər. Streptokok və enterokoklara qarşı təsirinin suboptimal olması və bu bakteriyalarda sanlıqla rezistentlik yaratdığı üçün İE in empirik müalicəsində tək daptomisinin vertilməsi uyğun deyildir.

İE xəstələrdə hansı hallarda və hansı antimikrobial preparatla profilaktika verilməlidir?

İE risk faktoru yardan kardioloji problemi olan xəstələrdə sadəcə qanamalı ağız içi müdaxilələrdən öncə antimikrobial profilaktika tövsiyə olunur. Profilkatika üçün müdaxilədən 1 saat əvvəl oral olaraq 2 qr amoksasilin və ya penisillin alergiyası olan şəxslərdə 600 mg klindamisin verilə bilər. İE xəstələrdə kontrol üçün diş həkimi tərəfindən qiymətləndirilməli, İE yarada  biləcək səbəblər aradan qaldırılmalıdır. İE riski yüksək olan xəstələr ildə 2 dəfə , orta riskli xəstələr isə ildə 1 dəfə mütəmadi olaraq diş həkiminin müayinəsində olmalıdır.

YEKUN

• Təcili Tibbi Yardım Şöbəsinə  davamlı yüksək hərarət ilə müraciət edən, İE endokardit üçün risk faktorları olan və obyektiv müayinədə vaskulyar,immunolojik  fenomenləri görülən hər xəstədə İnfektiv endokardit düşünülməlidir.
•  Müayinələr zamanı daxili orqanlarda absesi aşkarlanan,septik artrit ilə gələn, işemik insult keçirən  hər xəstədə ilk olaraq İE şübhəsi inkar olunmalıdır.
• İE  şübhəsi olan hər xəstədə ilk öncə TTE müayinəsi aparılmalıdır.
• Bu xəstələrə mütləq kardioloq və infeksion xəstəliklər mütəxəssisinin konsultasiyası istənilməlidir.
• Xəstədən ilk olaraq 3 set qan kulturası steril şəkildə alınıb empirik antimikrobial müalicəyə başlanılmalıdır.
• Vəziyyəti stabil olmayan xəstələr ilk olaraq reanimasiyaya yerləşdirilməlidir.
• Vəziyyəti stabil olan xəstələr kardiologiya və ya infeksion xəstəliklər şöbəsinə yerləşdirilə bilər

Ədəbiyyat siyahısı:

1. Tintinalli Acil Tıp: Kapsamlı bir çalışma Kılavuzu 9. Baskı ,2022
2.  Şimşek-Yavuz S, Akar AR, Aydoğdu S, et al. [Diagnosis, treatment and prevention of infective endocarditis: Turkish consensus report]. Klimik Derg. 2019; 32(Suppl. 1): 2-116. Turkish.
3. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis European Heart Journal (2023) 44, 3948–4042 https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad193
4. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-management-of-infective-endocarditis-in-adults