Febril Neytropeniyaya təcili yardım şöbəsində yanaşma

16 Yanvar 202408 İyun 2025 drtural

Mütləq neytrofil sayı (MNS) 500 hüceyrə/μl olan və ya 48 saat ərzində 500 hüceyrə/μl-dən aşağı düşməsi gözlənilən xəstədə oral ölçülən bədən temperaturunun tək ölçümdə ≥ 38,3°C və ya bir saatdan uzun müddətdə ≥ 38°C seyretməsi neytropenik qızdırma adlandırılır.

Neytropenik xəstələrdə infeksiya riski neytropeniyanın dərinliyinə və müddətinə bağlı olaraq artır. İnfeksiya mənbəyi endogen və ekzogen amillər ola bilər. Bu xəstələrdə klinik əlamətlər yüngül, asimptomatik seyrli olur.

Neytropeniya müxtəlif səbəblərdən yarana bilər. Bunlara irsi, autoimmun xəstəliklər, post infeksiyon, nutrisyonal amillər, antineoplastik terapiya, aplastik anemiya, leykozlar, limfoproliferativ xəstəliklər, dərman maddələrinə bağlı və s. səbəblər aiddir

Neytropeniya neytrofil sayına görə aşağıdakı kimi qiymətləndirilir:

Yüngül – MNS <1500 və ya 1000 hüceyrə/μl
Kəskin – MNS < 500 hüceyrə/μl olması və ya 48 saat ərzində 500 hüceyrə/μl altına düşməsi gözlənən hallar
Dərin- MNS <100 hüceyrə/μl olması

Patogenez

Febril neytropeniyanın patogenezində dəri və mukozal baryerlərin bütünlüyünün pozulması nəticəsində endogen floranın qana translokasiyası, əsas xəstəliyə bağlı immunçatışmazlıq, mielosupressiv təsirə bağlı neytrofil sayında azalma və faqositik funksiyaların pozulması əsas rol oynayır.

Febril neytropeniya üç cür təsnif olunur:

Klinik olaraq təsdiqlənmiş infeksiya
Mikrobiolojik olaraq təsdiqlənmiş infeksiya
Naməlum etiologiyalı qızdırma

Febril neytropeniya leykozlar, sümük iliyi trasplantasiyası olan (HSCT) xəstələrdə 80% hallarda, solid orqan törəmələri, limfoma, mieloma olan xəstələrdə 10-50% hallarda meydana çıxır. Neytropenik qızdırma epizodlarında əksər hallarda infeksiya mənbəyi məlum deyil. Sadəcə 20-30 % hallarda klinik olaraq infeksiya mənbəyi aşkarlanır, 50% hallarda isə səbəbi məlum olmayan qızdırma olaraq dəyərləndirilir. İnfeksiyanın əsas səbəbi çox hallarda bakteriyalardır.

Neytropeniyanın dərinliyi, müddəti, kimyaterapiya dövrlərinin sayı və uzun müddətli antibiotik istifadəsi invaziv fungal infeksiya riskini artırır. İnvaziv funqal infeksiyalar qalıcı və ya təkrarlayan neytropenik qızdırma səbəbi olaraq sonrakı mərhələlərdə görülür. Viral patogenlərdən HSV 1və 2, VZV kimyaterapiya zamanı seropozitov xəstələrdə latent infeksiyanın reaktivasiyasına bağlı görülür.

Febril neytropeniyası olan xəstəyə yanaşma

Xəstənin dəyərləndirilməsi (anamnez, obyektiv müayinə)
Rutin laborator müayinələr ,kultivasiya
Risk qrupunun müəyyənləşdirilməsi
Empirik antibiotik müalicəsi
Ambulator/ Stasionar müalicə qərarı

Risk qrupunun müəyyənləşdirilməsi

Febril neytropenik xəstələrdə risk qrupunu müəyyənləşdirmək üçün fərqli skorlama sistemlərindən istifadə olunur .

MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer)
CISNE (Clinical İndex of Stable Febril Neutropenia)

Skorlama sistemləri stasionar və ya ambulator müalicə qərarında köməkçi vasitədir, lakin tək başına kifayət deyil, xəstə fərdi dəyərləndirməlidir.

Aşağıdakı xüsusiyyətlərdən hərhansı birinə sahib olan xəstələr yüksək riskli xəstə qəbul edilir:

Mütləq neytrofil sayı <500 olması gözlənən kəskin neytropeniyaya (>7gün) səbəb ola biləcək sitotoksik mielosupressiv müalicə
MASCC skor <21, CISNE skor ≥3

Yanaşı aktiv komorbid vəziyyət, Septisemiya və ya septik şok əlamətləri, Mukozit, Qarın ağrısı, bulantı qusma və ishal kimi gastrointestinal simptomlar, İntravaskulyar katater infeksiyaları, Yeni yaranmış pulmonar infiltirat və ya hipoksiya.

Yanaşı xronik ağciyər xəstəliyi
Son 2 ay ərzində Alemtuzumab və ya CAR-T hüceyrə istifadəsi
Nəzarətsiz və ya progressiv xərçəng xəstəliyi
Qaraciyər çatışmazlıq əlameti (transaminaz səviyyələrinin normanın 5 qat üzərində olması) və ya böyrək çatışmazlıq əlaməti (CrCl <30 ml/dəqiqə)

Az riskli xəstə hesab edilən xəstələr aşağıdakılardır:

MASCC skor >21
Neytropeniya müddəti <7 gün
Yanaşı komorbid xəstəliklər olmayan
Ciddi ağrı, mukozit kimi əlamətlərin olmaması
Qaraciyər böyrək çatışmazlıq əlamətləri olmaması
Hemodinamik stabil olan xəstələr

Müalicə

Neytropeniyası olan xəstədə qızdırma təcili tibbi vəziyyət olaraq qəbul edilməli, empirik antibiotik müalicəsi xəstəxanaya müraciət etdikdən sonrakı 60 dəqiqə ərzində başlanmalı geniş spektrlı, antipseudomonal təsirli antibiotik seçilməlidir. Gecikmə ölüm riskini və xəstəxanada yatış müddətini uzadır.

Febril neytropenik xəstələrdə vital göstəricilər yaxından izlənməli, qızdırma, qusma və ya ishalın dehidratasiya təsiri göz önünə alınaraq maye və elektrolit balansına diqqət edilməsi vacibdir. Saatliq >0.5 mL/kg sidik çıxışı təmin edilməlidir.

Yüksək riskli xəstələrə yanaşma

Bu qrupa daxil olan xəstələr xəstəxanaya yatırılmalı, parenteral antibiotik müalicəsi almalıdır. Empirik antibiotik müalicəsi Enterobakteriyalar, P. aureginosa, S. aureus, Streptokokları əhatə etməlidir.

Sepsis septik şok antibiotiklərə davamlı qram mənfi bakteriyalarla infeksiya hallarında antibiotik kombinasiya müalicəsi məsləhət görülür:

B- laktam + aminoqlikozid və ya florkinolon (Meropenem /İmipenem + Amikasin, Meropenem + Siprofloksasin)

Əgər xəstədə ciddi mukozit, dəri- yumşaq toxuma infeksiyası, katater əlaqəli infeksiyalar varsa başlanğıc venadaxili antibiotik müalicəsinə vankomisin (15-20mg/kg 8-12 saatda bir) əlavə edilməlidir

Vankomisin alternativ – Linezolid 600 mg po/vd x2

Linezolid dəri-yumşaq toxuma infeksiyaları və pnevmoniya üçün uyğun seçimdir, lakin katater infeksiyaları üçün məsləhət görülmür

Penisillin allergiyası olan hallar – anamnezində ani tipli yüksək həssaslıq reaksiyası olan xəstələrə b- laktam antibiotiklər verilməməlidir. Bu xəstələrə alternativ olaraq siprofloksasin + klindamisin, aztreonam+ vankomisin təyin edilə bilər.

Yüksək riskli qeyri- stabil xəstələrdə infeksiya mənbəyi bəllidirsə, antibiotiklərə davamlı bakteriyalarla kolonizasiya varsa empirik müalicə bu törədiciləri əhatə etməlidir. Davamlı bakteriyalar üçün antibiotik seçimləri aşağıdakı kimidir:

MRSA – vankomisin, teikoplanin, linezolid, daptomisin
VRE – daptomisin, linezolid
Esbl pozitiv qram neqativ basillər – karbopenemlər (meropenem və ya imipenem)
CRE – polimiksin, tigesiklin, kolistin

Az riskli xəstələrə yanaşma

Az riskli xəstələrin antibiotiklərə davamlı bakteriyalarla kolonizasiya olan xəstəxana florasından qorumaq məqsədi ilə oral antibiotiklərlə evdə müalicə edilməsi məsləhət görülür. Empirik oral antibiotik müalicəsində məsləhət görülən antibiotik kombinasiyaları aşağıdakılardır:

Amoksisilin- Klavunat + Siprofloksasin /alternativ levofloksasin
Penisillin allergiyası olan xəstələrdə Klindamisin + Siprofloksasin

Bu xəstələrin 4-24 saat müddətində xəstəxanada nəzarətdə qalması məsləhət görülür.

Risk skorlama sistemlərinə görə az riskli görünsə belə aşağıdakı hallarda xəstə oral antibiotik müalicəsi üçün uyğun hesb edilmir:

Mukozit və ya qusma səbəbiylə oral dərman qəbul edə bilmir
Xəstəxanaya uzaq məsafədə və evdə yalnız yaşayır
Antibiotiklərə davamlı bakteriyalarla infeksiya anamnezi var, kinolon qrupu antibiotiklərlə profilaktika alıb

Ambulator müalicə alan xəstələrin aşağıdakı hallarda təkrar xəstəxanaya müraciət etməsi məsləhət görülür

48-72 saatliq antibiotik müalicəsinə rəğmən 38 °C qızdırma
Qızdırma düşdükdən bir müddət sonra yenidən yüksəlməsi
Oral antibiotikləri qəbul edə bilmir
Kultivasiyada(kulturada) mikroorqanizm inkişaf edibsə

Profilaktika

Neytropenik xəstələri digər xəstələrdən izolyasiya etmək lazımdır. Müəyyən infeksiyalar zamanı isə yoluxma yollarına uyğun izolyasiya tədbirləri tətbiq edilir

Damlacıq izolyasiyası – İnfluenza, məkmərək, parotit, Meninqokok, Adenovirus
Tənəffüs izolyasiyası – Qızılca, su çiçəyi, ağciyər vərəmi
Təmas izolyasiyası –Hepatit A, Adenovirus, İnfluenza, scabies

Kök hüceyrə transplantasiyası olan xəstələr xüsusi (saatda >12 hava dəyişimi, hava filtirasiyası olan) otaqlarda yerləşdirilməlidir.

Antibakterial profilaktika

Yüksək riskli xəstələrə, dərin (neytrofil 100 altında) və uzun müddətli (≥7 gün) neytropeniyası olanlara Siprofloksasin və ya Levofloksasin ilə profilaktika məsləhət görülür, aşağı riskli xəstələrdə isə göstəriş yoxdur.

Yekun

Febril neytropeniya təcili müdaxilə tələb olunan haldır. Neytropenik xəstələr izolyasiya edilməli və klinik laborator göstəricilər, sosiol amillər nəzərə alınaraq fərdi dəyərləndirməlidir. Ilk antibiotik dozu xəstəxanaya müraciətdən sonrakı 30-60 dəq ərzində verilməlidir.Oral antibiotik müalicəsi təyin olunan xəstələr 4-24 saat xəstəxanada nəzarətdə qalmalıdır. Xəstələr infeksionist və hematoloq mütəxəssislərlə birlikdə dəyərləndirilməlidir.